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黄疸 黄疸 * * * * 黄疸 2016级规培学员 乔伊云 定义 血清胆红素增高致使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。 血清总胆红素＞34μmol/L（正常＜17μmol/L） 胆红素常正常值而肉眼未能观察到时，称为隐性黄疸。 分类 非结合型胆红素血症 溶血性贫血（遗传性、获得性） 基因变异 其他 结合胆红素血症 肝细胞性疾病（病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝炎、肝硬化等） 胆汁淤积性疾病（梗阻性、非梗阻性） 遗传性高结合胆红素血症 病史 肝病家族史、酒精消耗量、药物应用史、输血史 年龄： 新生儿、儿童和青少年 遗传 中年 胆道系统结石 40岁以上 癌性梗阻性胆汁淤积 性别： 女性：原发性胆汁性肝硬化 男性：胰腺癌、原发性肝癌、硬化性胆管炎 体格检查 黄疸色泽及伴随表现 溶血：柠檬色黄疸皮肤伴有睑结膜苍白 肝细胞损害：浅黄色或金黄色黄疸皮肤，慢性肝病可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等 胆汁淤积：暗黄、黄绿或绿褐色黄疸，可伴眼睑黄瘤 腹部体征 病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化：肝大 肝硬化：肝右叶缩小伴脾大、腹水、腹部静脉曲张 溶血性黄疸：脾大 胆总管结石：胆囊可肿大 胰头癌、壶腹周围癌、胰腺癌：Courvoisier征（胆囊肿大、表面光滑、可移动及无压痛） 实验室检查 非结合型胆红素血症 血浆游离血红蛋白、网织红细胞、外周血涂片、血清乳酸脱氢酶和结合珠蛋白水平、尿血红蛋白、尿胆原等确定有无溶血性贫血 结合胆红素血症 ALT升高但＜300IU/ml 慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、药物诱导慢性肝损 AST＞ALT，且AST/ALT＞2 酒精性肝病 ALT升高＞400IU/ml，尤其是＞1000IU/ml 急性肝炎、药物性诱导急性肝损 ALP升高、γ-GT升高 胆汁淤积 ALP正常，排除肝外梗阻 ALP＞3×ULN，胆汁淤积或肝外梗阻 影像学检查 腹部超声 CT MRI PTC经皮肝穿胆管造影 ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影 超声内镜 超声诊断 超声诊断 肝细胞性黄疸 肝硬化 胆汁淤积性黄疸 梗阻性胆汁淤积 胆囊结石 寄生虫 硬化性胆管炎 癌肿浸润 肝细胞性黄疸——肝硬化 门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 病因 慢性肝炎、酒精中毒、营养缺乏、毒物中毒 肝炎、药物性肝炎、毒物 持续性肝外胆管阻塞蛋刀上行性感染 体积 早期 正常或增大 后期 右叶为主缩小 早期 正常或增大 后期 右叶为主缩小 增大 表面 细小颗粒隆起 直径0.1-0.5cm 较大结节性隆起 直径0.15-1.5cm 光滑 回声 早期回声增强、增粗，后期更为粗大及不均 肝静脉 后期被挤压变细、粗细不一、走向不清，甚至闭塞 门静脉 1-2级分支管径扩张、扭曲、走向失常，门脉分支与肝动脉形成广泛短路吻合 肝内动脉 代偿性扩张和增生，与门脉吻合，血流量增多 肝内胆管 不扩张 CDFI 门脉流速降低，阻力增高，RI＞0.7 门脉高压征 脾大、门静脉及侧枝扩张、腹水、胆囊壁水肿增厚 胆汁淤积性黄疸——梗阻性胆汁淤积 胆囊结石 胆囊颈部或胆管内的结石，颈部或胆管内显示一个或多个强回声光团，后伴声影，随体位无明显变化。梗阻至胆囊增大，脂餐实验后胆囊无明显变化， 黄疸 黄疸 * * * *