二级综合医院现场评审手册1教学幻灯片.doc

1 1 1 目 录 ―、现场评审手册的有关说明…………………………………………………………………………………………………………3 卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知…………………………………………………………………………………4 二级综合医院现场评审各专业组任务分工………………………………………………………………………………………8 第七章日常统计学评价……………………………………………………………………………………………………………9 医院运行基本监测指标 住院患者病种监测指标 单病种质量指标 重症医学(ICU)质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 附件2 二级综合医院医技科室基本技术项目 附件3 “住院患者”的体验与感受调查表 二级综合医院评审核心条款现场操作方法………………………………………………………………………………………38 二级综合医院现场评审操作方法…………………………………………………………………………………………………85 第一章 医院功能任务…………………………………………………………………………………………………………………85 一 、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、科学规范的内部管理机制 三、承担政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育及科研 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能☆和资源（可选，县医院为必选） 第二章 医院服务……………………………………………………………………………………………………………………106 预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 门诊流程管理 急诊绿色通道管理 住院、转诊、转科服务流程管理 基本医疗保障服务管理 保障患者合法权益 投诉管理 就诊环境管理 第三章 患者安全……………………………………………………………………………………………………………………144 确立査对制度，识别患者身份 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 加强特殊药物的管理，提高用药安全 临床”危急值”报告制度 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 防范与减少患者压疮发生 妥善处理医疗安全〔不良）事件 十、患者参与医疗安全 1 1 第四章 医疗质量安全管理与持续改进…………………………………………………………………………………………168 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进〔可选） 十三、精神科疾病的管理与持续改进〔可选） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选) 二十一、医用氧舱管理与持续改进〔可选） 二十二 、其他特殊诊疗管理与持续改进〔可选） 二十三、病历（案）管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进…………………………………………………………………………………………………421 一、确立护理管理组织体系 二、护理人☆资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 第六章 医院管理……………………………………………………………………………………………………………………486 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人☆资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价 1 1 现场评审手册的有关说明 本现场评审手册适用范围 《新疆生产建设兵团二级综合医院现场评审手册≥适用于公立二级综合医院，本手册章、节、条、款与卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》一致，第一章至第六章共63节321条585款，用于医院自我评价与改进，并作为标准二级综合医院现场评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 细则的项目分类 基本条款 适用于所有二级综合医