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老年人幸福感影响因素调查问卷 受访者基本状况 年龄 性别 现任或曾任职业 民族 宗教信仰 文化程度 （）小学或以下水平 （）初/高中水平 （）大/中专水平 （）大学本科或以上水平 身体状况 您认为您的健康状况如何 您实际的身体状况 （）非常健康 （）偶尔有点小毛病 （）小毛病不断 （）曾得大病或患有糖尿病.心脑血管疾病等慢性疾病 （）四肢或五官上有病患 （）虽有疾病但对日常生活和心理没有影响 生活习惯 1.您的饮食状况 （）三餐搭配合理，口味清淡 （）喜食高热量食物，如肥肉油炸食品 （）口 重，吃盐多 （）三餐不规律，暴饮暴食或胃 口不佳 2.您是否有以下喜好 （）吸烟 （）饮酒 （）既 不吸烟也不喝酒 3.您是否定期进行体检 （）是 （）体检但不定期 （）不体检 4.您是否进行有规律的体育锻炼 （）是 （）否 5.您的睡眠情况怎么样 （）睡眠很好，醒来精神状 态佳 （）睡眠不好，但精神状态很好 （）有轻 度失眠问题，导致精神状态不佳 （）问题很严重 心理方面 1.生活中，您感到压力最大的方面是 （）工作 （） 夫妻生活 （）人际交往 （）经济收入 （）身体健 康 （）子女养育 其他 2.最近一周，您对生活是否充满信心与希望，觉得 活得有意义.有价值吗？ （）总是这样 （）多数 时候如此 （）有时如此 （）很少如此 （）从不 这样 3.您对目前自己在社会.家庭中的地位与人们对您 的看法（）很不满意 （）不大满意 （）过得去 （） 比较满意 （）非常满意 社会方面 经济 您的月收入水平 （）800元以下 （）800-1600元 （）1700-2500元（）2500元以上（）拒绝回答 您对您的月收入满意吗？（）非常满意 （）比较满意 （）不太满意 （）不满意 您如何支配您的收入？ 家庭 您的居住状况 （）独自一人 （）与配偶同居 （）自己与子女居住 （）与配偶居住在子女家 （）自.孙辈同住在一起的大家庭 您的子女个数 （）男 （）女 您目前承担的家务量（包括家务劳动.教育抚养孩子）大约为 （）0～25% （）25%～50% （）50%～75% （）75%～100% 业余活动 您的业余娱乐安排 类别 时间 欣赏性：看电视.报纸.小说.球赛 智力型：打麻将.扑克.下棋.玩游戏 保健型：跑步.练气功.太极.打球 社交性：跳舞.会有.参加社团 休闲性：散步.养花.钓鱼.书画.集邮 创造性：业余小说创作.摄影等 0 0—3 3—7 7—14 14以上 社交 当需要他人照顾时，您会找谁来照顾自己 （）配偶 （）女儿 （）儿子 （）媳妇或女婿 （）服务机构 （）家政组织 （）邻居 （）朋友.战友或同事 （）亲戚 其他 近一周来，您与子女的交往频率（包括相处.通信.电话联系） （）经常来往 （）无事不来往 （）极少或从不来往 您对自己人际关系处理 （）非常满意 （）比较满意 （） 过得去 （）不大满意 （）很不满意 您对自己目前的生活总体上能感到满意吗？ ()非常满意 （） 比较满意 （）过得去 （）不大满意 （）很不满意 访问者备注 . 访问者姓名 访问地点 访问时间