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全国工业产品生产许可证申请单
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住 所
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省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号
法定代表人
或企业负责人
身份证号码
联系电话
联 系 人
联系电话
成 立 日 期
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经营期限
注册资金（万元）
年总产值
原生产许可证编号
(申请发证不需填写)
原生产许可证有效期
(申请发证不需填写)
申请类别
发证□ 延续□（企业申请延续免实地核查□）
许可范围变更□ 名称变更□ 补领□ 其他□
申请产品范围
（依据相关产品实施细则填写）
申请变更事项
（含名称变更、重要生产工艺和技术、关键生产设备和检验设备发生变化的、生产地址迁移、增减生产场点、新建生产线、增减产品、产品升降级等）
其他需说明事项（如产业政策情况，免实地核查情况等）
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