昏迷的诊疗和鉴别诊疗讲义(2).ppt

脑水肿、脑疝与昏迷 颅内外各种原因产生脑组织损害都会产生脑水肿,不论局限性脑水肿还是弥漫性脑水肿. 颅内压升高,使脑组织受挤压,压迫脑干,阻塞脑脊液循环,并向邻近阻力最小的空隙挤压,产生脑疝.临床上常见的脑疝有小脑幕裂孔下疝(又称颞叶疝)、枕骨大孔疝、小脑幕裂孔上疝. 昏迷的病因 颅内局限性病变 颅内弥漫性病变 代谢性脑病 昏迷的病因 颅内局限性病变 脑出血、脑梗死、脑外伤、脑内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑寄生虫、脑脓肿、脑肿瘤等 昏迷的病因 颅内弥漫性病变 脑膜炎、脑炎、脑震荡、广泛颅脑外伤,蛛网膜下腔出血,高血压脑病及癫癎等 昏迷的病因 代谢性脑病 脑的必需物质供应不足 内源性代谢紊乱 外源性中毒 昏迷的诊断程序 病因 诊断 鉴别 起病方式 (头痛恶心呕吐) 急性 亚急性 慢性 既往史 COPD DM 肝硬化 尿毒症 …… 外源性中毒 (毒物/药物) 短暂意识丧失 晕厥 癫痫 EEG CT 判断 昏迷 程度 GCS 脑死亡 昏迷的治疗 急救处理 病因治疗 抗生素的应用 脑保护剂的应用 促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用 高压氧治疗 昏迷的护理 昏迷的治疗(急救处理) 保持呼吸道通畅 维持循环 降低颅内压,控制脑水肿 维持水、电解质、酸碱平衡 镇静、止痛 降温 昏迷的治疗(急救处理) 保持呼吸道通畅 体位 清除气道异物 供氧 呼吸兴奋剂 气胸或血气胸的处理 昏迷的治疗(急救处理) 维持循环 开放静脉 维持血压 CPR 昏迷的治疗(急救处理) 降低颅内压,控制脑水肿 脱水剂 激素 昏迷的治疗(急救处理) 维持水、电解质、酸碱平衡 保持出入量平衡 注意营养 昏迷的治疗(急救处理) 镇静、止痛 对兴奋 躁动 抽搐可用安定 苯巴比妥 苯妥英钠 水合氯醛 氯丙嗪 非那根等.抽搐持续状态可用安定10～20mg静注,≤2mg/min 抽搐停止立即停止注射,可以半小时后重复注射,注意呼吸抑制;也可以安定100～200mg溶于5％葡萄糖盐水500ml缓慢静脉滴入 昏迷的治疗(急救处理) 降温 每下降1℃体温,脑代谢率可降低6.7％,颅内压下降5.5％,头部放置冰帽或冰袋,使体温降至35～37℃,必要时可以加以人工冬眠疗法或亚冬眠疗法,体温小于35℃给予保暖和复温.亚低温(34～36℃)对脑保护最有利 昏迷的治疗 病因治疗 对症治疗是最有效的措施.如: 颅内占位性病变、颅脑外伤所致颅内血肿、脑出血等尽早给予开颅手术或血肿清除术 急性中毒者及时清除毒物、洗胃、补液和使用特殊解毒药物等 昏迷的治疗 病因治疗 对症治疗是最有效的措施.如: 脑血管疾病按出血性或缺血性中风治疗 颅内外感染性疾病抗感染、抗病毒等治疗 代谢性疾病、各种脏器损害、各种原因休克和物理因素引起的昏迷均按不同病因进行治疗 昏迷的治疗 抗生素的应用 昏迷者很容易合并感染,一般均使用抗生素治疗,若严重感染者在使用抗生素前,先做必要的细菌培养,如血、尿、痰、伤口分泌物、脑脊液等,同时做药物敏感试验,选用合适的抗生素 昏迷的治疗 脑保护剂的应用 能降低脑代谢,阻止脑细胞发生不可逆的损伤 巴比妥类 苯妥英钠 富马酸尼唑苯酮 甲苯咪唑 纳洛酮 昏迷的治疗 促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用 可以促进脑细胞代谢的活化功能,帮助意识恢复,减少昏迷引起的后遗症.但有些代谢激活剂,有扩血管作用,早期应用增加脑耗氧,会加重脑组织缺氧和脑内酸中毒,急性期不主张应用 昏迷的治疗 高压氧治疗 能提高脑血流含氧量和储氧量,改变血-脑脊液屏障渗透性,有利于预防和治疗脑水肿和降低颅压,特别对一氧化碳中毒、缺血性脑血管疾病、脑炎、急性颅脑损伤、中毒性脑病均有一定的疗效 昏迷的治疗 昏迷的护理 昏迷病人能够得到良好的护理直接关系到病人预后.要严密观察病情、详细记录,如生命体征和脑功能的观察,呼吸道、口腔、眼睛、皮肤和褥疮、排泄道的护理,肢体的功能护理和营养的维持等,这些都是预防并发症和康复的重要措施 常见疾病检出要点 中枢神经系统感染 脑血管病 颅内占位性病变 颅脑外伤 癫癎 癔症性类昏迷 糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷 低血糖昏迷 肝昏迷 肺性脑病 尿毒症昏迷 感染中毒性脑病 一氧化碳中毒 镇静安眠药物中毒 常见疾病检出要点 中枢神经系统感染 亚急性缓慢起病，发热伴昏迷逐渐加重，有头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现，有脑膜刺激征及中枢神经定位性体征，要考虑中枢神经系统感染，脑脊液的常规、生化及病原体检查有助于明确诊断 常见疾病检出要点 脑血管病 急性起病，多见于中老年人，突发昏迷伴高血压、脑受损定位性体征，部分有脑膜刺激征，首先考虑脑血管病，宜作头颅CT或MRI检