ERCP术后胰腺炎讲义.ppt

ERCP术后胰腺炎;;;;;PEP的定义;;PEP定义及严重程度分级的共识意见 ;PEP发生的危险因素 ;患者相关的危险因素; ★ SOD可使发生PEP的风险增加约5倍,30岁的患者发生PEP的风险较70岁的患者高1倍，具有多种危险因素的患者发生PEP的风险会显著增高。 ;技术及操作相关的危险因素 ;★研究发现插管困难导致的oddi括约肌痉挛和乳头水肿是PEP发生的独立危险因素。 ★向胰管注入造影剂引起的管内流体动力学改变和腺泡的损伤是另一重要的危险因素，而且发生PEP的风险随注射次数的增加而增加。 ★虽然胰腺腺泡显影长期以来被认为在PEP的发病中极为重要，但在多元分析却发现无显著意义。 ;★PEP的发生率在诊断性的ERCP与治疗性的ERCP间无显著差异。 ★研究显示胆道括约肌切开术不会增加发生PEP的风险，而胰管括约肌切开术是PEP的独立危险因素。 ★多个研究发现预切开可增加发生PEP的风险 。但是，在由有经验的内镜专家进行的预切开和常规的括约肌切开术之间PEP的发生率却无显著性差异。这提示预切开后PEP的发生率与操作者的技术水平密切相关，建议由经验丰富的内镜专家进行，也有研究发现在预切开后放置胰管支架可显著降低PEP的发生率。 ; PEP发生的危险因素 确定的* 可能的** 无意义的*** 疑有oddi括约肌功能障碍 女性 小直径胆总管 年轻 腺泡显影 oddi括约肌测压术 有PEP发生史 无胆总管结石 胆道括约肌切开术 无血清胆红素升高 ERCP操作量少 插管困难 胰管注入照影剂 胰管括约肌切开术 预切开 胆道括约肌气囊扩张术 *在多数研究中多元分析有意义 **在多数研究中单因素分析有意义 ***所有研究中多元分析均无意义 ;PEP的发生机制 ;机械因素;★向胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤。注入造影剂的量与ERCP术后胰酶升高的水平密切相关，快速而高压力的注射更易导致PEP的发生。 ★在邻近胰管开口处电凝治疗可引起胰管开口及周围组织的水肿，致胰液的流出受阻，导致PEP的发生。 ;化学因素;★一些研究比较了在ERCP中使用低渗透压非离子型造影剂和高渗透压离子型造影剂的术后高淀粉酶血症、PEP的发生率及显影的质量，但结论并不一致。一部分研究发现低渗透压非离子型造影剂更安全，而另一部分研究显示两者无显著性差异。 ;感染性因素;酶源性因素;细胞因子;★Blanchard等认为胰管上皮细胞是在急性胰腺炎中最易暴露于有害刺激（如ERCP、结石的移行）的一种细胞类型。胰管上皮细胞可能通过产生细胞因子在急性胰腺炎的发病中起重要作用。 ;PEP的预防措施;药物预防 ;生长抑素及其类似物;★生长抑素和奥曲肽均被证实可以调节全身炎症反应综合症中细胞因子的瀑布效应。 ★ Yuan等的实验还提示生长抑素可能通过诱导胰腺腺泡细胞的调亡来减轻炎症反应。 ;;生长抑素的临床试验的结果：★1984年，Borsch等第一次报告了关于生长抑素预防PEP的临床试验，结果显示生长抑素组与安慰剂组比较PEP的发生率相同，均为10%。但该试验非随机分组，且样本量小。★Bordas等进行的一个纳入了34名患者的随机对照试验显示一次性弹丸式注射生长抑素可明显降低ERCP术后高淀粉酶血症，安慰剂组PEP的发生率为11.8%，而生长抑素组无发生PEP者。 ;;; 奥曲肽的临床试验结果：;;蛋白酶抑制剂;临床试验结果：;;糖皮质激素;;临床试验结果：;;硝酸甘油;临床试验结果：; ; ;钙离子拮抗剂 ;临床试验结果：;;白细胞介素—10 ;临床试验结果：;;抗生素;临床试验结果：;;非甾体类抗炎药;临床试验结果：;其它;机械预防;胰管支架置入术 ;;临床试验结果：;;经内镜鼻胰管引流术 ;;