直肠及肛管超声诊断.pptVIP

定义 肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。 肛瘘 病因和病理 直肠肛管周围脓肿：大部分肛瘘都由它引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口。 其它：结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。 分类 按瘘管位置高低分类 ：与外括约肌深部的关系 低位肛瘘： 单纯性和复杂性 高位肛瘘： 单纯性和复杂性 按瘘管与括约肌关系分类 肛管括约肌间型 经肛管括约肌型 肛管括约肌上型 肛管括约肌外型 确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要 肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可摸到硬结样内口及索样瘘管。 肛镜下有时可发现内口。 探针探查 过氧化氢液/美蓝染色/碘油造影。 盆腔磁共振成像 直肠腔内超声 古德绍（Goodsall）法则 以肛门口为中心划条横线 若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。 若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。 这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关 肛瘘内口的判断 1、出芽征 2、气泡征 3、切线征 病例：患者男，34岁。复杂肛瘘术后半年，肛周疼痛、流脓2月余。”入院。查体：肛缘欠平，截石位8点钟方向，距肛门约1cm处可见肛瘘外口，米粒大小，挤压可见少许淡黄色脓液流出，外口至直肠间可及质韧皮下条索样物，肛门指诊直肠下段未及肿物，指套无染血。 超声检查对肛瘘的作用 1.主要评价原发瘘管、内口及肛周脓肿的存在与否。 2.分型和数量 确定脓肿的部位和范围 明确瘘管和肛门括约肌的关系 3.内口位置的描述：距离+时钟位置法 术前若能充分评估则有利于手术的设计，在治愈肛瘘的同时最大限度地保护肛门功能，减少后遗症的发生。 耻骨直肠肌，在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括约作用。 耻骨直肠肌，在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括约作用。 ????内括约肌上起肛门直肠环平面，下至括约肌间沟，包绕肛管上三分之一，高1.72±0.01cm，厚?0.48±0.004cm，下缘在肛缘上0.9±0.01cm，其下部1.5cm被外括约肌所环绕。肌束呈椭圆形，乳白色，如覆瓦状连续重叠排列。上部纤维斜向内下，中部呈水平，下部稍斜向上。在最肥厚的下端形成一条环形游离缘，指诊括约肌间沟可触及此缘。???内括约肌的特性　　（1）内括约肌是不随意肌，没有肌内神经节，只须以极少的能量消耗，即能维持长时间的收缩状态而不疲劳，即使部分切断也不影响它的肛门自制功能。　　（2）直肠充胀时可迅速引起反射性松弛，此即直肠一内括约肌松弛反射。此反射是正常排便反射的重要组成部分，也是反映内括约肌功能的重要指标。　　（3）在外来刺激的作用下（如胃肠胀气或稀便刺激直肠壶腹）或附近随意肌（外括约肌、耻骨直肠肌）的收缩，均能反射性地引起内括约肌的肌张力增强。　　（4）扩肛作用 内括约肌借其平滑肌特有、的延展性，充分松弛时能保证肛管有足够程度的扩张为排便作准备。中止排便时，内括约肌收缩使肛管排空。其强有力的游离下缘可产生逆蠕动波，将残留粪便向上推入直肠。肛管松弛时最大的扩张度可达直径3.8cm。　　（5）内括约肌具有消化道环肌层的固有特性，即易痉挛。特别是肛管正处于消化道出口处，一般有害刺激，如药物灌肠、肛隐窝炎、痔核以及直肠炎等，易影响此暴露部分，引起内括约肌痉挛。如果持续性痉挛，将使肌肉组织的结构改变而导致永久性痉挛及肛裂、肛门狭窄等病理变化。　　（6）内括约肌除有机械性关闭肛门的作用外，尚参与随意性抑制作用。排便时，外括约肌随意性收缩，阻止内括约放松；后者通过神经反射抑制直肠收缩，使粪便潴留在直肠内，从而达到肛门自制的目的，此种过程称随意性抑制作用。如果破坏了内括约肌。则外括约肌收缩时就不能引起上述的反射活动，直肠就会持续收缩，而外括约肌将因不能持久收缩（因系横纹肌）而疲劳，导致肛门失禁。因此，内括约肌不仅有非随意性自制作用，而且在随意性自制作用中扮演着不可忽视的重要角色。 Minor三角　外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”形分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。1937年Blaisdel