工伤保险待遇要素表.docVIP

工伤保险待遇要素表 填表说明： 1、要素表是仲裁申请书的组成部分，所列各项内容都是查明案件事实所需，请务必认真阅读，如实填写。 2、要素表中所填写内容属于双方当事人依法向仲裁庭陈述的重要内容，填写的内容将作为仲裁庭认定相关事实的依据。 3、要素表的设计分为申请人和被申请人两部分，申请人在要素表的左半部分填写相关事实，被申请人针对申请人填写的要素，在右半部分填写，无异议的在其后栏打√；有异议的在其后栏打√，并填写被申请人主张的事实。 申 请 人 被申请人 1、受伤时间：_____年_____月_____日。 1、无异议□ 有异议□___________________________ 2、是否作出工伤认定：是□（认定时间：_____年_____月_____日） 否□ 用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：是□ 否□ 如有提出，请填写结果：__________________。 2、无异议□ 有异议□___________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3、是否作出劳动能力鉴定结论： 是□ 鉴定时间：______年_____月_____日; 等级 ______级 否□ 是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定： 是□ 否□ 如有提出，请填写结果：__________________。 3、无异议□ 有异议□___________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4、是否参加工伤保险：是□ 否□ 基金是否支付：是□（支付金额__________元） 否□ 4、无异议□ 有异议□___________________________ 5、用人单位是否支付过工伤待遇：是□ 否□ 支付金额_______________________________ 5、无异议□ 有异议□___________________________ 6、工伤后有无住院治疗：有□ 无□ 如有住院，请写明具体住院日期：___________________________，共______天。 6、无异议□ 有异议□___________________________ 7、是否有医嘱需要护理：是□ 否□ 如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容： 护理期限___________________________， 护理人次___________________________； 单位是否派人护理：已派人护理□ 未派人护理但已支付护理费________元□ 未派人护理也未支付护理费□ 7、无异议□ 有异议□___________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8、职工受伤后治疗医院有无出具病休证明：有□（建议休息共_________天） 无□ 8、无异议□ 有异议□___________________________ 9、受伤前十二个月的月平均工资（不含加班工资，不足十二个月的按实际月份平均计算）：________元 9、无异议□ 有异议□___________________________ 10、受伤后单位有无支付其他费用：有□ 无□ 如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数额：_________________________________________ 10、无异议□ 有异议□__________________________ __________________