老人肺部感染诊治进展讲义.ppt

老人肺部感染诊治进展;老年人肺部感染;病死率高的原因; 12岁……生长发育期 25岁……发育成熟 25岁……开始出现退行性改变 60岁……老化明显 ;桶状胸 胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化; 膈肌退行性变 膈收缩幅度下降 ;胸膜腔： ;呼吸道： ;气管、支气管;、;生 理 学 特 点 ;结构上的老化必然导致肺功能的降低; 用 力 呼 气 量 下 降;;老年肺炎临床特点;辅助检查;病原学检查困难 ;辅助检查;辅助检查;诊 断;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;治 疗; 目前临床上倍受关注的细菌耐药问题： (1) ESBLs (2) MRSA (3) PRP (4) VRE (5) Type I ?-Lac (6) Multiple drug resistance( 铜 绿 假 单 胞 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 ); 超 广 谱 ?-内 酰 胺 酶 (ESBL) 由于三代头孢的使用，从?-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型?-内 酰胺酶; 细 菌 对 ?-内 酰 胺 酶类 抗 生 素 的 耐 药 机 制 ◆ ?-内 酰 胺 酶的 分 泌 ◆青 霉 素 结 合 蛋 白 (PBPs) 质与 量 的 改 变 ◆细 菌 外 膜 蛋 白 的 改 变 ;ESBLs 1982年美国首次报道(KOX) 1983年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2) 1985年德国 报道KPN 产ESBL(0.75%) 1987年德国 (8.40%) 1988年法国 (11.0%) 1989年智利 报道SHV-5 1990年美国 报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26) 1993年Arlet G 报道KPN耐氨曲南(TEM-22);ESBLs的特点 ： (1) 主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生 。 (2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯 (Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松 (ceftriaxone)、头孢噻肟 (cefotaxime)以及单 环?-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等 。 (3)多数可被克拉维酸 (clavulanic acid)抑制 。 (4) 由质粒介导 ，由普通的?-内酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突变而来 。 ;(5) 临 床 上 对 ?-内 酰 胺 类 (青 霉 素 、 头 孢 菌 素 和氨 曲 南等 ) 耐 药 。 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些 ?-内 酰 胺 类 抗 生素 (6) ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁 ， 常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性 ， 如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等 。 (7) 多 不 能 水 解 非 典 型 ?-内 酰 胺 类 抗 生 素 ，如 碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 )、 头 霉 烯 类 等 ， 故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感 。 ; ESBLs 的 产 生 原 因 ◆ 第 三 代 头 孢 菌 素 ， 如 头 孢 他 啶 、 头 孢 曲 松 、 头 孢 噻 肟 的 滥 用 ， 使 得 一 些 产 ?-内 酰 胺 酶 的 细 菌 在三 代 头 孢 的 选 择 性 遗 传 压 力 下 产 ?-内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 1~4个 位 点 突 变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因 。 ; ◆对 于 细 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分 离 鉴 定 和 药 敏 ， 凭 经 验 随 意 选 择 三 代 头 孢 进 行 治 疗 。 ◆细 菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗 。 一 般 来 讲 细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后 ， 症 状 体 征 明 显 好 转 的 情 况 下 ， 尚 需