危重症中白蛋白的应用.pptVIP

研究共纳入654例病人，手术方式包括:胃癌根治术、结(直)肠癌根治术、脾切除术、肝切除术、胰体尾切除术等。结果显示，6%羟乙基淀粉 (130/0.4)组与20%白蛋白组在术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异，而在药物经济学上，6%羟乙基淀粉(130/0.4)组的治疗费用仅为白蛋白组的1/5。 尽管现有的临床研究结果在白蛋白安全性问题上相互矛盾，但至少从现有的大规模临床试验SAFE和SOAP结果看，在全部危重症患者群体中，使用白蛋白的益处有限。在亚组分层研究中，似乎提示对创伤患者使用白蛋白没有益处；对脓毒症患者使用白蛋白可能有益，但这又与北美共识会议(North American Consensus Conference)达成的一致意见，对脓毒血症休克的治疗不应使用白蛋白相矛盾，使临床医师们再次陷入决断的困惑中。 一个看似简单的问题，一种日常的治疗手段，在迷茫中纷争，在纷争中选择，在“做”与“不做”，在“生存”与“死亡”中徘徊。这就是目前临床使用白蛋白的现状。现代医学是严格的证据科学，凭不得半点感觉，一旦有了更加确凿的证据作参考，在诊疗中医师们绝不会陷入不可调和的矛盾，这有赖于未来进一步临床研究的结果，而危重症医学，就是在这样的迷茫、纷争和选择中发展。 低蛋白血症的防治策略 降低炎症反应：感染病人的低蛋白血症全身炎症反应综合征（ SIRS ）在肝脏和代谢方面的表现，因此，改善外科引流，控制感染，调节炎症免疫反应是防治感染病人低蛋白血症最重要的环节。 保护肠黏膜屏障：根据目前研究，内毒素是介导肝脏白蛋白 mRNA 表达抑制的重要因素，因此，在治疗过程中，保护肠黏膜屏障，减少内毒素吸收是防治低蛋白血症的另一重要的环节，采取的措施包括：①维持血液动力学的稳定，维护脏器的灌注，避免肠道缺血缺氧；②肠内营养；③肠黏膜上皮细胞的特需营养物，如谷氨酰胺等。 合理的营养支持：适量的营养底物是合成白蛋白的物质基础，可防止底物限制性代谢，但感染病人的低蛋白血症远远超出了营养的范畴，已不是营养底物本身所能解决的。早年过高热卡和高氮的营养支持，没能有效阻止低蛋白血症。 Cerra 等的“代谢支持”原则：①非蛋白热卡（ NPC ）不超过 125 — 146KJ/Kg ；②脂肪和糖混合供能，两者能量比为 4 ： 6 ；③将 NPC 与氮的比例， 418KJ ： 1g 氮以下。肠内营养更具有明显的优越性：①抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应；②纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流；③保护肠黏膜屏障，降低内毒素和细菌易位。 在营养支持的基础上，应用生长激素 越南战争历时14 (1961-1975 )年，是第二次世界大战以后持续时间最长、最激烈的大规模局部战争。战争中，美国有58209人丧生、30多万人受伤。 谢谢大家！ 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 危重症中白蛋白的应用——两难中的选择 东莞市人民医院ICU科 安曙光 白蛋白的前世今生 白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，平均分子量69000道尔顿，由585个氨基酸组成， 占血浆总蛋白的50%~60%，循环中半衰期为18~20天。临床使用的人血白蛋白是的一种天然血液制品,是乙肝疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经60度10小时加温灭活病毒后制成。 白蛋白的合成：白蛋白在肝细胞的内质网合成后分泌到细胞表面。白蛋白的合成受（ 1 ）血浆胶体渗透压；（ 2 ）细胞因子；（ 3 ）营养底物；（ 4 ）代谢激素等因素的影响。 白蛋白的降解：白蛋白降解部位尚不清楚，可能与血管内皮细胞有关。通常白蛋白的降解率相当低，每天相当于大约 3% ，分解速度依赖血浆浓度，其分解过程是随机的。 血清白蛋白的功能是： （ 1 ）维持血浆胶体渗透压，血管内的白蛋白，产生约 80% 的血浆胶体渗透压（ 27mmHg ）。 （ 2 ）转运血中各种物质：内源性的如胆红素、脂肪酸等，外源性的包括各种药物，低白蛋白血症时，这些药物的代谢动力学将发生改变。 很多临床观察提示不论是急性或慢性疾病，血清白蛋白水平的降低往往预示着病人的预后不良。一项队列研究的系统回顾数据显示，血清白蛋白水平每下降2.5 g/L，病人发生死亡的风险会增加24%~56%。从某种程度上说，血清白蛋白水平被作为判断预后的一个指标。 所以低白蛋白血症时给予外源性白