社区高血压患者健康管理流程讲义.ppt

社区高血压患者健康管理流程;;我国农村居民主要疾病死亡率变化;我国城市居民主要疾病死亡率变化;为何心脑血管病死亡率居高不下？;中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较;血压高存在的风险;;我国人群高血压流行显著特点:;;;服务内容;一本规范 两张流程图;图1社区高血压患者管理初诊流程图;图2社区高血压患者管理随访流程图;高血压患者的筛查与管理;1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 ;正常高值血压人群(120-139mmHg 和/或80-89mmHg) 超重和肥胖 酗酒 高盐饮食 高血压家族史;意识状况 提示危险的主诉： 剧烈头痛、视物模糊、剧烈呕吐、心前区疼痛、心悸、胸闷、肢体麻木及活动障碍； 提示危险的体征： 强迫体位、心肺体征、肢体水肿。; 收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg 紧急情况，观察 选择转诊 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 继续以下步骤。; 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 ＜120 ＜80 正常高值 120-139 80-89 高血压 ≥140 ≥90 1级（轻型） 140-159 90-99 2级（中型） 160-179 100-109 3级（重型） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 ＜90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。 ;对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压； 询问居民基本信息： 病历号，姓名，就诊日期等； 询问居民近期是否有如下症状和体征： 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、 鼻衄出血不止等。;脑血管疾病 ;询问患者生活习惯 辅助检查 体重、身高、BMI； 血压、视力、眼底； 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原； 心电图、超声／X线检查等。 进行一般体格检查 ;分 类;收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压正常，无药物副作用和并发症出现 血压正常，有药物副作用 血压正常，出现并新发症或原并发症加重; 180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重;未患高血压居民 定期测量血压； 可疑高血压居民 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院； 已确诊的高血压患者 纳入本手册进行分类管理。;从未被确诊为高血压 若收缩压在120~139mmHg之间和（或）舒张压在80~89mmHg之间，告诉患者血压在这个程度时，将来患高血压的危险性较高，要加强对不良生活方式的改进，3月时随访，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。 若收缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg，告诉居民每年至少监测一次，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。 既往被确诊为高血压 则继续原方案治疗，3个月内至少随访一次； 调整用药，2周时随访1次 向上级医院转诊，并在2周内随访;既往未确诊为高血压 分析原因 观察三天复查 确定转诊与否 既往被确诊为高血压 分析用药情况 观察药物副作用 观察并发症;合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小; 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素; 下次随访的时间。 有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标;告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行;个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）。 年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，