抗心律失常药物处方审核要点培训讲义.pptx

抗心律失常药物处方审核要点培训总体要求以循证依据为准绳，以患者为中心心律失常的临床表现与检测方法心律失常现状心肌细胞电生理特点心肌电生理与心电图心电图的五个特征波形P、Q、R、S、T、U心脏传导系统体表心电图 II导程正常心电图的形态特点正常心电图异常心电图 短阵室性心动过速，快房颤？心律失常分类频率（＋部位） 快速性心律失常 缓慢性心律失常根据机制分类激动形成异常激动传导异常激动形成和传导双重异常人工起搏心律抗心律失常药物介绍抗心律失常药物的药理学特征类型药物PR间期QRS间期QT间期传导速率复极周期备注Ⅰa奎尼丁、普鲁卡因胺0/↑↑↑↑a↑↓↑钠通道阻滞的持续时间中等程度，可引起与Ⅲ类相似的TdPⅠb利多卡因、美西律（慢心律）、莫雷西嗪0000/↓↓钠通道阻滞的持续时间是快速，只在心室组织中工作，不能用于治疗房性心律失常Ⅰc普罗帕酮（心律平）、氟卡尼↑↑↑↑↑0钠通道阻滞的持续时间是长效，不能用于结构性心脏病患者，增加远期病死率Ⅱ普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔↑↑00↓b↑Β受体阻滞剂Ⅲ胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、多非利特0c0↑↑0↑钾离子通道阻滞剂，与Ⅰa级类似，可引起TdP，胺碘酮风险较低Ⅳ维拉帕米、地尔硫卓↑↑00↓b↑非二氢吡啶类钙通道拮抗剂a:低剂量传导增加，高剂量传导减少b:在心房和房室组织c:可能导致PR延长，与Ⅲ类抗心律失常活动无关TdP：尖端扭转性室性心动过速分类的局限性使用的现状与未来房颤的治疗房颤心电图表现房颤的危害AF的“三P”分类及治疗阵发性（Paroxysmal): 可自行转复持续性（Persistent): 不给予干预不能转复永久性（Permanent): 亦称慢性AF，不能复律的房颤AF非药物治疗简介电击复律：AF转复安全有效体外同步电转复经心内电极导管同步电转复起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD（三级医院心内科常规业务）手术治疗（我院心胸外科梅举主任独创3M手术）走廊手术(Corridor operation)迷宫手术(Maze operation)消融（台湾成为烧蚀）（我院心内科特色项目）点状消融：旁道、房早线性消融：导管迷宫消融AVN＋VVI起搏器AVN改良阵发性AF的治疗房颤发作时间小于48小时无需抗凝治疗持续性AF的治疗慢性（永久性）房颤的治疗房颤的节律、心室率控制策略节律控制（恢复窦性心律，简称复律）VS心室率控制两者无明显差异影响复律成功的因素房颤持续时间基础疾病左心房的大小复律前准备持续48小时，心房血栓风险小超过48小时，心房血栓风险大，应提前3周抗凝，复律成功后至少维持1个月，否则易发生复律期间脑梗 复律常用药物Ⅲ 胺碘酮（静脉+口服）（首选，尤其适用于冠心病、心室收缩功能降低、心室肥厚患者）、索他洛尔 Ⅰc 普罗帕酮（静脉）、氟卡尼维持窦性心律Ⅰc普罗帕酮 口服 q8h 早上6点、下午2点、晚上10点与食物同服（严重心衰禁用）Ⅲ胺碘酮，口服，逐渐保持最小维持剂量电复律射频消融术后Ⅲ胺碘酮、β受体阻滞剂、参松养心胶囊口服治疗策略上游治疗及非离子通道的靶点治疗ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、他汀节律控制前务必做好充分抗凝以免诱发脑梗节律控制与心室率控制无显著差异心室率控制地高辛浓度0.5-1ng/mlwhy？胺碘酮注射液用法和用量负荷量：3～5mg/kg静注，注射时间＞5分钟10～15分钟重复静注1.5～3mg/kg维持量：1.0～1.5mg/分静点，6～12小时，以后逐渐减量静脉用药同时可开始口服静脉用药最好不要超过3～4天糖水配伍，外周静脉输液浓度上限2mg/ml,更高浓度必须走中心静脉（药物刺激性大，易静脉炎）地高辛在房颤中的作用 β受体阻滞剂 治疗低位基石治疗目标基础心率55-60bpm （清晨醒来，躺在床上搭脉）治疗剂量 疗效决定于药物对心率和症状的效应。静息时心率应减慢到50-60次/分之间，中等量运动时心率增加不到20次/分为宜（即上一层楼）。治疗需个体化。禁忌症心功能IV级（失代偿心衰），高度房室传导阻滞（II度2型及以上，PR间期大于0.24秒），支气管痉挛哮喘，心动过缓小于45bpm比索洛尔高选择性1:75中等选择性倍他乐克氨酰心胺1:351:351:351:35增加?1选择性卡维地洛1:71:7无选择性1.8:1普萘洛尔增加?2选择性非选择性ICI118.551?受体阻滞剂的选择性1） 心脏的选择性 根据药物对?1受体阻滞的程度分为选择性: 高选择性和低选择性非选择性最大剂量：美托洛尔最大剂量200mg/d比索洛尔10mg/d β受体阻滞剂 用药经验选择β1受体高选择性的药物，避免哮喘选择半衰期长的药物，可避免心率变异性过大心衰患者，可选用α、β受体双重阻滞剂卡维地洛、阿罗洛尔孕妇，应选用拉贝洛尔注意事项撤药综合症：心绞痛加重可诱发或加重哮喘、心衰、