基层公共服务平台业务培训 德州市城乡居民基本医疗保险.ppt

基层公共服务平台业务培训 （三）医疗服务 2、零星报销 操作实例 孙某系平原县某街道居民，2014年6月16日至6月29日在北京协和医院住院。出院后，孙某携带相关材料到所属街道人社所办理报销。人社所工作人员初审后，将费用录入系统并打印结算单。月底，人社所汇总后，将报销资料报平原县居民医疗保险经办科室。居民医保经办人员进行复核后将报销单据转至基金财务，再由基金财务进行费用拨付。 （三）医疗服务 3、意外伤害 什么样的意外伤害住院可以报销？ 无责任方的意外伤害 基层公共服务平台业务培训 （三）医疗服务 3、意外伤害 经办流程 a、参保居民入院3个工作日内，在所住科室内，领取《意外伤害审核表》 b、由主管医师、科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章，参保单位（村、社区、学校）核实情况盖章 c、家属持审核表到乡镇（街道）人社所（或经办机构）审核备案 d、经办机构联合乡镇（街道）人社所工作调查和设无误后，结算费用。 基层公共服务平台业务培训 基层公共服务平台业务培训 （三）医疗服务 3、意外伤害 操作流程 参保人员 《意外伤害审核表》 医院签字盖章 参保单位 审核盖章 经办机构 乡镇人社所 调查核实 核实无误后 结算费用 基层公共服务平台业务培训 （三）医疗服务 3、意外伤害 调查核实方式 现场调查、查看病历、监控录像、110出警记录电话录音、 120出诊记录电话录音、查看病历、询问大夫、电话调查等等 多种路径 基层公共服务平台业务培训 （四）协助监管村卫生室 1、监管内容 2、监管重点 3、监管方式 4、监管流程图 5、监管实例 基层公共服务平台业务培训 （四）协助监管村卫生室 1、监管内容 监管内容 a.冒名顶替 b.药品串换 c.处方规范性 d.录入信息准确性等 基层公共服务平台业务培训 （四）协助监管村卫生室 2、监管重点 监管重点:本辖区内村卫生室的医疗服务行为 基层公共服务平台业务培训 （四）协助监管村卫生室 3、监管方式 监管方式 a.定时抽查 b.电话回访 基层公共服务平台业务培训 （四）协助监管村卫生室 4、监管流程图 操作流程图 村卫生室 乡镇人社所 报销资料 检查报销资料 电话回访群众 就医情况 汇总情况 县区医疗保险 经办机构 基层公共服务平台业务培训 （四）协助监管村卫生室 5、操作实例 操作实例 齐河县某村卫生室，整理2014年8月费用报销资料，报所属街道人社所。人社所进行费用核查，重点检查冒名顶替、药品串换、处方规范性、录入信息准确性等。同时，通过查看村卫生室登记簿上的联系方式，对居民的就医状况进行电话回访。人社所汇总核查结果，报齐河县医疗保险经办机构。 基层公共服务平台业务培训 （五）大病保险 1、概念 2、保障对象及资金筹集 3、补偿标准 基层公共服务平台业务培训 （五）大病保险 1、概念 是对基本医保报销后个人负担的 合规费用超过起付标准的部分 再给予报销补偿。 也就是常说的“二次报销” 基层公共服务平台业务培训 （五）大病保险 2、保障对象及资金的筹集 保障对象：参加居民基本医疗保险的人员 资金筹集：大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。 基层公共服务平台业务培训 （五）大病保险 3、补偿标准 2015年按医疗费用额度给予补偿。一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用，由大病保险给予补偿。 以上含本金 起付标准 1.2万元以上、10万元以下 10万以上、20万以下 20万以上 最高支付限额（医疗年度内） 1.2万元 50% 60% 65% 30万 谢 谢！ 新农合自2007年开始全面实施 城镇居民自2009年正式运行。 2014年4月新农合与城镇居民整合，自2015年1月1日起开始执行统一的政策。 外来务工人员等。 集中缴费期9月1日-12月31日，新生儿自出生之日起随母亲参保状态享受本年度内医疗保险待遇。 因姓名、身份证号码、统筹区域内户籍所在地等基本信息发生变化的。 参保居民因死亡、就业、户口迁出等需终止医保关系。 基层公共服务平台业务培训 （一）参保登记 1、参保登记 2、信息变更 3、参保信息终止 基层公共服务平台业务培训 （一）参保登记 1、参保登记 办理时限：征缴期内随时办理 新生儿（出生6个月以内））可随时办理哦！ 基层公共服务平台业务培训 （一）参保登记 1、参保登记 参保登记机构 a、居民以家庭为单位由其户籍所在地乡镇政府（街道办事处）负责代收代缴。 b、在校学生（含托幼机构儿童）由学校负责代收代缴。 c、母亲未参加居民医保的，新生儿出生6