2016学年血透标准.docVIP

PAGE PAGE 1 2016年12月9日血透医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）（安徽省同质化） 纲要 质量评价标准 分值 检查方法和扣分标准 扣分 1.基本要求 1.开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构，有《医疗机构许可证》，医疗机构设立血液透析室（中心），必须经卫生计生行政部门批准并进行执业登记； 2.建立长期血管通路的手术必须在二级及以上医院进行，医院内有内科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成血透相关的基本诊疗项目，具有处理内外科常见病与急症的能力。 10分 检查方法 查阅资料，实地查看，询问访谈 扣分标准 查阅医院《医疗机构执业许可证》、注册血透登记批文和透析机数量，若无，0分。 2.组织制度 建立并执行一系列管理制度、技术操作规范及流程等，并不断修订完善，显示持续改进过程。至少包括： 1.血透室（中心）医院感染预防与控制制度； 2.血透室（中心）消毒隔离制度； 3.血透室（中心）医院感染监测和报告制度； 4.血透室（中心）医务人员手卫生制度； 5.透析液和透析用水质量监测制度； 6.血透室（中心）一次性使用医疗用品管理制度； 7.血透室（中心）医疗设备使用、保养及维修制度； 8.患者透析病历及相关文档书写及管理制度； 9.血透室（中心）从业人员感染职业安全防护制度； 10.血液净化技术标准操作规程（SOP）； 11.血透室（中心）各种突发异常情况的应急预案； 12.血透室（中心）医务人员培训制度； 13.血透室（中心）医疗废物管理制度。 10分 检查方法 1.查阅各项制度、规范资料（纸质或墙上）； 2.提问相关人员对制度、流程的知晓情况，以及落实保障情况。 扣分标准 1.制度不全，每缺1项扣2分； 2.不知晓1人扣2分，回答不全1人扣1分； 3.落实（整改）不到位，每项扣2分。 3.人员管理、岗位职责 确定有各种工作人员的岗位职责，包括具体工作任务、范围、标准、流程、考核等，奖励与责罚明确具体，做到管理有章可循，有规可依，精准高效。工作人员知晓各自的岗位职责。 1.至少有2名专职医师，持有执业医师证；有专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称；在三级医院的透析中心进修培训3个月以上，有进修结业证明，达到血液透析医生的专业要求。 接受院感知识培训≥6学时/年。 2.护士应有执业及注册证书。根据透析机数、患者数、透析环境等配备护士数，1个护士最多同时负责5台透析机，患者（透析机）相对集中；若1天2班次透析，机护比应达到1：0.4。配有护士长，三级医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称。 护士经过透析护理专门培训，达到血液透析护士执业要求。接受院感知识培训≥6学时/年。 3.工程师必须通过专业或岗位培训 透析机≥20台应配备专职工程师，负责血透设备使用、保养及维修； ＜20台配备专职或兼职工程师。 4.工勤人员上岗前需经过血透室负责人专门培训，并且每年院感培训≥3学时。工勤人员数量能满足分区专人保洁及其他工勤需要。 5.家属陪护人员在规定的候诊区，不可随意出入透析区及办公区。 15分 检查方法 看排班表、执业证书、培训证书、培训记录，访谈医护人员。 扣分标准 1.医护无执业资格证书1人扣3分； 2.专职医生少于2人，扣2分； 3.无专职责任人扣2分，未设置护士长扣分； 4.护士人数达不足，少1人扣1分； 5.职称不符合要求，1人扣1分； 6.无专业及院感培训，1人扣1分，培训不达要求，1人扣1分； 7.有各类人员岗位职责，工作优/劣者有奖与改进记录。无岗位职责，缺1项扣2分，职责不清、陈旧、不落实，1项扣1分。 4.设施设备 1.配备一定数量的透析机（三级医院≥10台，其他医疗机构≥5台）； 2.有合格的反渗透水处理系统，透析用水输送管路系双向环形无后置纯水箱，无供水管路死腔； 3.配备双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备； 4.急救设施：抢救车、急救药品、简易呼吸器、监护仪、除颤仪、供氧装置、负压吸引设施等配置及性能完好； 5.备有微量注射泵、静切包或缝合包、透析置管等相关器械物品； 6.配置电脑并能上网，科室工作及患者信息登记准确、及时、完整； 7.各区域手卫生设施符合要求，如非手触式水龙头； 8.拖布、抹布等数量及洗涤消毒条件满足分区及一次性使用模式； 9.治疗车、监测生命体征的用品、血糖仪等分区配备专用，不交叉混用； 10.若有手术室，应配有手术室必须设施，如外科洗手设施、手术床、无影灯等。 10分 检查方法 1.实地查看； 2.工作人员访谈询问。 扣分标准 1.设备、设施不全，缺1项扣2分 2.设备设施性能故障，不能使用，1项扣2分。 3.洁具数量能够满足各区日常清洁工作要求，抹布数量应满足一机一巾（或多巾）一用一消毒的