26第二十六章--胸部损伤.docx

第二十六章 胸部损伤 第一节 概论 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器，参与呼吸功能。创伤时骨性胸廓的损伤范围与程度往往表明暴力的大小。钝性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。 正常双侧均衡的胸膜腔负压维持纵隔位置居中。一侧胸腔积气或积液会导致纵隔移位，使健侧肺受压，并影响腔静脉回流。胸骨上窝气管的位置有助于判断纵隔移位。起始于降主动脉的肋间动脉管径较大，走行于背部肋间隙中央，损伤后可发生致命性大出血。上腔静脉无静脉瓣，骤升的胸内压会使上腔静脉压力急剧升高，导致上半身毛细血管扩张和破裂。 肌分隔两个压力不同的体腔，胸腔压力低于腹腔。月陌肌破裂时，腹内脏器和腹腔积液会疝人或流人胸腔。 分类 根据损伤暴力性质不同，胸部损伤(chest trauma or thoracic trauma)可分为钝性伤(blunt injury)和穿透伤(penetrating injury);根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。钝性胸部损伤多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤;器官组织损伤以钝挫伤与裂伤为多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭和心律失常;伤后早期容易误诊或漏诊，钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。穿透性胸部损伤多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易;器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。 紧急处理 胸部损伤的紧急处理包括人院前急救处理和人院后的急诊处理两部分。 1.院前急救处理 包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。其原则为:维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱(尤其是颈椎)，并迅速转运;威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流。开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置上述穿刺针或引流管。对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。 2.院内急诊处理 正确及时地认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位至关重要。胸部损伤的急诊处理见图26-1。有下列情况时应行急诊开胸探查手术:①胸膜腔内进行性出血;②心脏大血管损伤;③严重肺裂伤或气管、支气管损伤;④食管破裂;⑤胸肌损伤;⑥胸壁大块缺损;⑦胸内存留较大的异物。 急诊室开胸手术 院前急救的进步使更多严重生理紊乱的创伤病人能送达医院急诊室。进人急诊室，濒死病人的意识丧失、叹息呼吸、脉搏细弱、甚至血压消失，但尚有心电活动;重度休克病人尚有神志，动脉收缩压10.7 kPa (80 mmHg) o濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术(emergency room thoracotomy)的概念。胸部穿透伤病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。急诊室开胸探查手术指征:①穿透性胸伤重度休克者;②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外侧开胸切口进行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。 图26-1胸部损伤的急诊室处理 第二节 肋骨骨折 暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩脚骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩脚骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4-7肋骨长而薄，最易折断。第8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1112肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。若发生骨折，应警惕腹内脏器和隔肌损伤。多根多处肋骨骨折(rib fracture)将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸(flail chest)(图26-2)。老年人肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。 临床表现 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、储留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。伤后晚期