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- 2019-10-07 发布于天津
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滨州医学院附属医院化妆品不良反应报告表报告表编号报告科室名称报告单位类型医疗卫生机构生产企业经营企业使用机构个人其他报告人报告人电话报告日期报告人职业医生护士药师美容师销售人员生产工人其他患者姓名性别年龄体重联系电话座机有无化妆品过敏史有具体无不详其他接触物有无不详手机有无药品或食物过敏史有具体无不详不良反应过程描述包括症状体征等及处理情况可多选主诉现病史可疑化妆品开始使用时间年月日潜伏期可疑化妆品开始使用时间出现临床表现的时间差小时天病史天月年自觉症状灼热感瘙痒疼痛干燥紧绷感其他无皮损部位全身
滨州医学院附属医院化妆品不良反应报告表
报告表编号
报告科室名称:
报告单位类型
（ ）1、医疗卫生机构 2、 生产企业 3、经营企业 4、使用机构 5、个人6、其他
报告人
报告人电话:
报告日期:
报告人职业
（ ）1、医生 2、护士 3、药师 4、美容师 5、销售人员 6、生产工人 7、其他
患者姓名
性别
年龄
体重(kg):
联系电话
座机：
有无化妆品过敏史:
（ ）
1有，具体
2无 3不详
其他接触物:
（ ）
1有； 2无；
3不详
手机：
有无药品或食物过敏史（
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