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科室医疗质量管理及质控 丽水市中心医院 质管处 丁智勇 2016.11.24 目录 医疗质量管理办法 科室医疗质量管理 科室医疗质量质控 没有全民健康，就没有全面小康 医疗质量定义 医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。 质量----看得好病 安全----别出事儿 服务----把我当人 效率----减少等待 等级 医院 评审 医院管理抓四个 科室医疗质量管理 测量 6M 方法 物料 机械 人力 环境 Manpower Machinery Materials Methods Measurement Mother-nature 人员管理 组织架构 人员配备 人员资质 技术准入 手术分级 财务管理 ...... 科室人员结构要合理 主任、副主任管理 — 有创新，不冒进 主治医师管理 — 授权管理，继教 轮转医师管理 — 资质管理，培训 实习生管理 — 观摩，动手，别乱发微信 护理人员管理 — 保护，鼓励 清洁工、保姆---培训 人员管理 沟通 诊治 人员管理 病人管理(医院评审) 物品及药品管理 物品管理 耗材管理 办公物品管理 药品管理 管好新仪器设备申请 设备的培训 抢救设备的维护 设备的检测 设备故障 重大设备仪器故障有应急预案 设备管理 环境及环节的管理 环境管理 信息安全管理 环节管理 身份识别 病人沟通、医护人员沟通 手术核查 危机值管理 ……. 做到四防： 防止信息错误造成差错 防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历） 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全 环境及环节的管理 信息安全管理 信息故障 火灾 停水 、停气 停电，也会出现信息断网 自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等） 环境及环节的管理 突发事件下的模拟演练 用应急预案很重要！！！演练！！！ 1.查看资料。 2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场查看护士核对方法。 4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。 环境及环节的管理 沟通告知规范 患者隐私保护 尊重民族民习惯及宗教信仰 环境及环节的管理 制度 ①是否齐全、完善 ②是否符合需要、有操作性 ③是否定期修正 ④是否有时间标识 对医院各种制定的管理、执行、监督、改进 特殊科室要制定相应的规定（ICU、血透等） 法（医院评审） 指标管理 指标是评估一个管理工作成效最重要的指针 管理大师杜拉克(Peter Drucker)说:关键领域的指标KPI，是引导企业发展方向的「仪表板」 科室医疗质量质控 科室质控的内容设置 1.核心制度管理 2.病历管理 3.医疗安全管理 4.医保管理 5.急诊收住院管理 6.门诊管理 7.合理用药 8.输血管理 9.单病种管理 10.临床路径管理 11.公共卫生管理 12.院感管理 病历质量是医疗质量的晴雨表： 归档病历质量 病历质控管理 运行病历质量 电子病历质量 病历归档及时性 2.病历质量管理） 做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷； 主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。 药品不良反应报告 医疗器械不良事件报告 3.医疗安全管理 是否符合出、入院标准，有无分解住院 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 合理医疗：检查、治疗、用药、配药量符合规定 医保知情同意书：告知到位 4.医保管理 接收急诊病人 接收ICU转出患者及时性 5.急诊室、 ICU病人滞留 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等） 门诊检查申请单合格率 专家门诊按时出诊率 门诊医师到点率 门诊、专家预约率 分级诊疗、双向转诊 专科门诊（高峰就诊时如何应对） 首诊负责制 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 绿色通道 6.门诊管理 预防性抗菌药物严格遵守《2015抗菌药物使用原则》推荐的方案 符合Ⅰ类切口抗菌药物使用指征 选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏结果或科主任、高级职称医师审批 使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采 辅助用药合理、符合医院用药规定 7.合理用药 知情告知到位 输血前检查 符合输血适应症 成分输血率、异体血比率？ 输血前记录完善 及时报告输血不良反应 自体输血率 8.输血管理