清远社会保险协议零售药店.docVIP

PAGE PAGE 3 清远市社会保险协议零售药店 申请表 申请单位： 申请日期： 清远市社会保险基金管理局统一印制 填写说明 一、本表提交一份，统一使用A4纸，用蓝黑墨水或黑墨水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请协议服务资格的意向。 三、最后一页由社保经办机构负责填写。 四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料： （一）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》及《营业执照》的副本； （二）法定代表人证书和公民身份证、药师以上药学技术人员的职称证明材料