潍坊城镇基本医疗保险.docVIP

潍坊市城镇基本医疗保险 定 点 门 诊 申 请 书 申请单位： 申请时间： 潍坊市人力资源和社会保障局统一印制  填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、所有制形式：全民、集体、私人、中外合资合作、其他 三、机构类别：社区卫生服务站、门诊、村卫生所等 四、“申请内容”一栏由门诊填写申请定点的意向。 五、申请门诊定点医疗机构需提交以下材料： 1、定点门诊申请书； 2、申请定点的报告书； 3、医疗机构执业许可证副本及复印件； 4、人员配置情况表； 5、主要医疗设备配备表； 6、药品监督管理部