快速导插管指南.docVIP

PAGE PAGE 1 快速诱导插管指南 （Guidelines on Rapid Sequence Intubation，RSI） Dr C B LO, Dr T W WONG 温州市中心医院重症医学科 尤荣开（译） 序言 定义 快速诱导插管(Rapid Sequence Intubation ，RSI）：快速诱导插管是在应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者处于神志丧失和肌肉麻痹状态，以进行气管插管的方法。预防和维持病人呼吸道的畅通，是危重病人的气道管理上是一个非常重要的技能。在急诊科，医生也经常需要通过带有套囊的气管内插管来控制病人的呼吸道。 适应症包括 气道梗阻 窒息 呼吸衰竭（如：重症哮喘, COPD急性加重期） 意识状态受损（保护呼吸道）（如：颅脑损伤，中风发作，药物过量） 失代偿性休克 快速诱导插管禁忌症 绝对禁忌证： Nil （Walls, 2000a： 8） 快速诱导插管的重点是判定病人是否可以成功插管，如果预计不能成功插管的话，那么一定要有备用的成功通气方法。 注意： 预计出现的插管困难： 运用LEMON 原则（“柠檬”原则） L 大致看 E 评估3-3-2定律 3指口径 3指颏-舌骨 2指口底-舌骨 M Mallampati评分 O 梗阻 N 颈部活动度 面部解剖学异常（例：先天性的，外伤性的，陈旧损伤性的） 上呼吸道解剖学异常（例：肿瘤，大块的瘢痕形成） 未减轻的上呼吸道梗阻 尚未治愈的上呼吸道梗阻（例：会厌炎，喘鸣，吸入性损伤） ·潜在的呼吸道困难从本质上来说并不是快速诱导插管的禁忌症，但是这说明准备一旦插管失败后的替代方案是必须的。 6．病史 AMPLE ???A Allergies 变态反应 ???M Medication 药物治疗 ???P Past Medical History 既往史 ???L Last Meal 末餐 ???E Event 大事件 现有疾病会影响药理的代谢（例如：休克，颅内压升高，哮喘） ?低血压的存在将会使药理学代谢减慢，所以降低一些药物的浓度是必须的。 快速诱导插管操作之前的神经学评估 GCS 快速诱导插管的七个步骤（Walls, 2000a） 术前准备 预吸氧 预处理 诱导麻醉 气道保护和摆体位 证实插管到位 插管后处理 RSI 的操作顺序（Walls, 2000b） 时间 步骤（七步） RSI操作前5分钟 准备：准备所有必需的仪器设备和药物等 接下来2分钟 预吸氧 RSI操作前3分钟 预处理 操作时 诱导麻醉： 静脉推注诱导药物，并接着静脉推注肌松剂 接下来20～30秒 塞立克（氏）操作法（压迫环状软骨气管内插管的方法），使病人处于最适喉镜检查姿势 接下来30～45秒 评估颌部肌肉松弛度，实施插管 确定插管位置正确 接下来1分钟 插管后处理 准备 ?气道困难评估 有效的弥补计划（喉罩插管、环甲软骨穿刺术、外科环甲软骨切开术） ?可用的监测仪器：无创血压、心电监测、SpO2 、ETCO2、食管监护仪 ??至少一条静脉通道（两条更好） ??将适当的药物吸入注射器并作标记 至少两个充满电的喉镜 多种规格和大小的喉镜片（弯的和直的） 选择气管导管，并进行套囊漏气试验 可用的弹性探条 可用的细探针（探针的末端不能穿过ETT的末端或者Murphy’s眼，确定可以从ETT移出） ??可用的吸痰管 可用的镊子 可用的有储氧袋面罩 可以总结为SOAP ME （APLS 1998） S – Suction吸痰管 O– Oxygen氧气 A – Airway （DL, ETT, stylet, BVM, GEB, LMA, Combitube, Cricothyroidotomy Set） 气道 P – Pharmacology （mix, draw-up, labeled） 药理学 ME – Monitoring equipmen监测仪 预吸氧 根据时间前后依次为 高浓度给氧5分钟（Walls, 2000a：10） 4次深呼吸（病人能够呼吸的最大深度） 预处理 预处理是给予药物来减轻插管带来的不良反应。 利多卡因 气管插管前2～3分钟静脉注射利多卡因1.5mg/kg。 作用： 减轻支气管插管时支气管痉挛来防止重症哮喘。 缓解颅内压来防止高颅内压。 阿片类药物 缓解气管插管和喉镜检查伴随的交感兴奋和高颅内压（例如芬太尼，建议剂量：1～2ug/kg）。 阿片类药物的应用更多考虑一些确定的情况（例如颅内高压，主动脉夹层形成，主动脉破裂或颅内出血，心脏病等）。 给药时间依赖于药物的药代动力学。 阿托品（0.02mg/kg，儿童最小剂量0.1mg） 对年龄在10岁以内的病人应用琥珀胆碱。 对于青春期和儿童应用两倍剂量的琥珀胆碱。 对