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南海经济开发区人民医院麻醉科 脂肪乳在局麻药中毒治疗的应用 南海经济开发区人民医院麻醉科 李雄 脂肪乳在局麻药中毒治疗的应用 目录 一、概述? 二、常用局麻药毒性强度? 三、局麻药中毒临床表现 四、局麻药心脏毒性反应救治的新发现 五、病例材料 六、局麻药中毒的机制 七、脂肪乳剂拮抗局麻药中毒的可能机制 八、脂肪乳剂逆转局麻药心脏毒性反应的临床剂量 九、对神经毒性的解救 十、脂质用于局麻药中毒复苏存在的问题 十一、局麻药中毒处理预案 十二、总结 一、概述? ㈠ 局麻药中毒的概念? 　　　血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药中毒。 ? ㈡局麻药全身毒性反应发生率 　　约1万例周围神经阻滞中有15~20例，约1万例椎管内麻醉中有4例。???? ㈢常见原因 　　　局麻药使用过量，药物误入血管内，注射部位血运丰富导致吸收过快，个体对局麻药超敏等。? 二、常用局麻药毒性强度? 如图示：层级越高，毒性越强 毒性强度 布比卡因 罗哌卡因 （左旋布比卡因） 利多卡因 普鲁卡因 氯普鲁卡因 强 弱 二、常用局麻药毒性强度 毒性强度 布比卡因 罗哌卡因 （左旋布比卡因） 利多卡因 普鲁卡因 氯普鲁卡因 强 弱 注意： ㈠利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量? ㈡布比卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药???? ·布比卡因的麻醉性能强而且持续时间久。? ·布比卡因的心血管毒性反应较难纠正，一旦出现了严重的心血管毒 性反应后复苏就比较困难。? 三、局麻药中毒临床表现、治疗原则 临床表现 中枢神经 系统 心血管 系统 最早表现为视觉听觉异常，如口唇麻木、头痛、头晕、头昏、眼球震颤，严重者出现肌肉强直、惊厥乃至昏迷等症状； 通常通过给氧、镇静、控制呼吸和稳定循环等对症处理方法可以很好控制。而且往往经过药物充分代谢后相对恢复良好。? 通常为低血压、心动过缓、心律失常、室颤及心搏骤停； 一旦局麻药中毒表现为严重的心脏毒性反应，尤其是生严重心律失常甚至心搏骤停，则缺乏有效的处置和复苏手段。? 并发症：反流误吸、酸中毒、植物人 四、局部麻醉药心脏毒性反应救治的新发现 ㈠ 临床医师对局麻药中毒重视的原因，很大程度上在于缺乏有效的救治药物，因而使得对症和支持治疗成为局麻药中毒最主要的处置手段。 ㈡ 长期以来，研究者们一直努力寻求能够逆转局麻药中毒后循环衰竭的有效药物。 ㈢ Weinberg(美国科学院院士)及同事在1998年所报道的一项研究使这一临床现象得到显著改变。一种在临床上被广泛应用的静脉营养液—脂肪乳剂，有可能在局麻药中毒的救治中扮演及其重要的角色。 五、病例材料 病例1? ①女性，84岁，ASA3级，拟经腋路臂丛神经阻滞下行挛缩松解术。? ②1%罗哌卡因40ml，注毕15min后患者诉头晕，随即意识消失、全身抽搐，2min后患者心电图出现室性早搏、严重窦缓至心搏停止、常规心肺复苏无效。? ③给予20%脂肪乳剂首剂100ml加持续输注200ml（10ml／min），当总量达到200ml（4ml／kg）时心率恢复。? ④病人转入IUC三小时后拔管，没有遗留任何神经系统缺陷。随后的检查未发现心梗或肺栓塞的证据。 五、病例材料 病例2? ①中年男性，采用布比卡因和罗哌卡因行臂丛神经阻滞。? ②用药几分钟后病人发生心搏骤停。经过20min的标准化心肺脑复苏（CPCR）处理，包括多次电除颤和多次静脉注射肾上腺素、阿托品、胺碘酮以及加压素等，病人仍然处于心跳停止状态，心电图显示间断有室速和室颤波形。? ③静脉注射100ml浓度为20%的脂肪乳后，心电图上迅速观察到了病人心脏的一次跳动，随后迅速恢复正常节律和血压。? ④继续以0.5ml／kg.min的速度注射脂肪乳剂2小时，病人在3小时后拔出气管导管，苏醒后未遗留任何神经系统缺陷。 病例3? ①男性，18岁，55kg，拟在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。 ②硬膜外穿刺点T11~12，试验量2%的利多卡因4ml，无全脊髓麻醉征象，注入0.894%的甲磺酸罗哌卡因10ml。 ③约1min患者出现全身抽搐，嘴唇发绀，予面罩加压给氧、咪唑安定5mg?iv后缓解。30S后再次出现抽搐，给予丙泊酚80mg?iv后停止，同时给予地塞米松20mg?iv，20%脂肪乳100ml?VD，维库溴铵6mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚40mg静注后顺利插管，插管后除心电图示窦性心动过速，余正常。? ④此时回抽硬膜外导管可见血液回流。? ⑤继续静滴脂肪乳150ml，术中生命体征逐渐平稳，手术顺利，术毕转浅麻醉自主呼吸恢复，四肢仍出现抽搐迹象，继续给予咪唑安定和丙泊酚分次小剂量镇静，保持自主呼吸。3小时后