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档案编号：
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服务对象档案表
建档时间： 年 月 日
第一部分：个人基本资料
姓名（户主）
性别
身份证号
出生年月
民族
政治面貌
学历
职业
婚姻状况
工作单位/学校
爱好特长
户籍
籍贯
所操方言
现住住址
经济来源
联系方式
电话
QQ/邮箱
身体健康状况
□健康/良好 □疾病史
第二部分：家庭资料
居住状况
□独居 □与子女同住 □与丈夫/妻子同住 □与亲戚同住 □其他
家庭组成及关系：
家庭成员
姓名
关系
年龄
教育程度
单位
月收入
备注（年级、身体状况等）
家庭月总收
□≤1000 □（1000-1600] □（1600-2500]
□（2500-3500] □（3500-6000） □≥6000
自己对家庭经济状况的评估
□好 □良好 □一般 □较差 □很差
工作、经济状况（含分红等）：
房屋状况
□自建 □廉租房 □单位宿舍 □商品房（自购） □租房 □其他
说明（平方数、楼层、出租收入等）：
其他特殊困难说明：
第三部分：建档记录
序号
时间
地点
接触形式（如电话、家访等）
负责社工
备注
第四部分：社工评估分析及跟进建议
（评估分析：可写家庭关系、社交网络、精神状况、情绪、需要、长处、潜能等等，建议画家庭图）
督导批注：
社工签名： 日期： 督导签名： 日期：
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