危重患者的镇静和镇痛讲义.ppt

芬太尼 镇痛效价是吗啡的100～180倍 静脉注射起效快，对循环的抑制较吗啡轻 大剂量时肌强直 在体内广泛分布，半衰期相对较长，T1/2:1.5 ～6h 无代谢产物，无蓄积 肾衰竭不影响芬太尼在血液中清除 适于急性疼痛患者的短期镇痛，对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，也可考虑选择芬太尼。 间断给药：0.35 ～1.5μg/(kg.h) IV每0.5 ～1h一次 持续给药： 0.35 ～1.5μg/(kg.h) 静滴 瑞芬太尼 新型短效μ受体激动剂， T1/2:3 ～10min 无活性代谢产物，无蓄积作用 肾衰及肝衰竭对其药代动力学无明显影响 对呼吸有抑制，但停药3～5分钟可恢复自主呼吸。 持续用药：4～9μg/(kg.h) 静滴 舒芬太尼 镇痛作用为芬太尼5 ～10倍，持续时间为芬太尼2倍 持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。 诱导应用：0.1～5.0μg/kg体重作静脉内推注或者加入输液管中，在2～10分钟内滴完。 追加剂量：0.15～0.7μg/kg 非阿片类中枢性镇痛药曲马多 镇痛强度约为吗啡1/10 口服20～30min起效，维持3～6h 肌内注射1～2h 达峰效应，持续5～6h 治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻。 主要用于术后轻度和中度的急性疼痛或慢性疼痛的治疗。 单次剂量：成人及12岁以上者：静脉注射：每次50～100mg，缓慢注射或稀释于输液中滴注。肌肉注射：每次50～100mg。皮下注射：每次50～100mg。每日剂量：一般情况下每日曲马多总量400mg己足够 。 非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs） 通过非选择性，竞争性抑制前列腺素合成的关键酶发挥作用 新型NSAIDs较多，但镇痛效果及不良反应无明显改善 低血容量或低灌注患者、老年人和既往肾功能不全的患者，更易发生肾功能损害。 * 危重患者的镇静和镇痛 概述 无机械通气患者的镇静 机械通气患者的镇静 肝肾功能障碍患者的镇静 意识障碍患者的镇静 每日唤醒镇静策略 无机械通气患者的镇静 目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件，保持良好睡眠 按需给予单次剂量： 咪达唑仑 3～5mg IV 地西泮 2.5 ～5mg PO 机械通气患者的镇静 目标是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。 镇静要以有效的镇痛为基础。 咪达唑仑深度镇静更可靠，但苏醒时间长（2.8～30h）。 丙泊酚苏醒和拔管更迅速(0.25～2.5h) 、可靠,对于创伤患者易出现镇静不足。 劳拉西泮只需较小剂量即可达到镇静目标，更易管理，但易产生过度镇静。 肝肾功能障碍患者的镇静 苯二氮卓类如咪达唑仑通过肝脏微粒体氧化酶氧化，肾脏排泄，肝肾功能不良者，药物易蓄积，出现呼吸抑制及苏醒延迟，因此，应避免长时间、大剂量应用咪达唑仑。 丙泊酚对于肝肾功能障碍患者是良好的选择。 丙泊酚对咪达唑仑和芬太尼有代谢抑制作用，使两者清除半衰期显著延长。 意识障碍患者的镇静 明确意识障碍的原因 以控制躁动为目的 避免长时间、大剂量使用可能使苏醒延迟的镇静剂 使用异丙酚镇静不以降低颅内压为目的，防止颅内灌注压下降 密切观察格拉斯哥昏迷评分以及瞳孔变化 实施每日两次唤醒计划 建议采用多种镇静剂加短效镇痛药联合治疗，动态观察意识状态，及时调整药物 每日唤醒镇静策略 在适当镇痛基础上，根据镇静深度评分调整镇静药剂量，达到理想的镇静状态。 每日上午停所有镇静、镇痛药，直至患者完全清醒并作出指令性动作（如抬高右手或闭眼）后，开始进行自主呼吸评判（SBT）、脱机实验和锻炼。 再次上呼吸机时，以停药时镇静剂的1/2剂量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者达到理想镇静状态。 镇静与镇痛指征 减轻焦虑：监护仪、呼吸机、与亲人分离、噪声、疼痛、频繁吸痰、伤口、侵入性操作等 缓解疼痛：基础疾病、伤口、引流管等 提高对操作的耐受性：机械通气、CRRT、抽血、换药等 降低基础代谢 其他指征：减轻痛苦记忆 镇静-镇痛疗效评价 镇静状态评估系统 1.Ramsay镇静深度评分 2.镇静-躁动评分（Sedation-Agitation Scale,SAS)） 3.运动反应估价评分（Motor Activity Assessment Scale,MASS） 4.里士满躁动-镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS） Ramsay 镇静深度评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者兼有 2 清