肩凝证(肩周炎)首记模块.docVIP

韶关市中医院病历 姓名 科室 针推 病床 住 院 号 PAGE 3 首 次 病 程 记 录 2012－2－27 11：25 患者，女性，岁，因“反复（左肩/右肩）疼痛、活动不利3月”由门诊拟“（左肩/右肩）周炎”收入院，于2012年2月27日11：25入院。 病例特点 1、缘于患者3月前无明显诱因下出现（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）外展、后伸受限，疼痛呈酸胀状（刺痛、抽痛、麻痛），尤以（左肩/右肩）（前侧/后侧）明显，但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木，天气阴冷及劳累后疼痛明显，休息后稍减轻，曾在外院多次诊治，症状时好时坏，反复发作，我院门诊左肩X线示：左肩周炎，今为求进一步治疗而入院，入院症见：（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。 2、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。 3、T：36.3°C P：74次/分 R：18次/分 BP：136/82mmHg，（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常。(舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉 4、辅助检查：我院门诊左肩X线示：左肩周炎。 5、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语声正常，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。(舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉)。 辨病辩证依据： 风寒湿痹证：患者老年女性，慢性病程，因“反复左肩疼痛、活动不利3月”入院，时值天气寒冷之时，感受外界寒湿之邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故见左肩疼痛，活动不利，四诊合参，本病当属中医“肩凝证”范畴，证属风寒湿痹，治宜散寒祛湿，通络止痛，本病病位在肩，病性属实。 气滞血瘀证：患者中年女性，有右肩外伤史，因“右肩疼痛、活动不利5天”入院，盖因右肩劳损，经络瘀阻，气血不通，经随气行，络随血入，经络为气血运行通道，气行则血行，气滞则血阻，气血不通，瘀阻脉络，不通则痛，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩，故见右肩疼痛，活动不利，四诊合参，本病当属中医“肩凝证”范畴，证属气滞血瘀，治宜行气活血，通络止痛，本病病位在肩，病性属实。 气血亏虚证：患者中年女性，慢性病程，因“右肩疼痛、活动不利5天”入院，素体禀赋不足，脏腑本虚，脾胃不健，五谷不化精微，气血生化无源，气血亏虚，不能濡养筋脉，不荣则痛，故见肩部疼痛。精血不足不能上填清窍，故见头晕头痛。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉均为气血亏虚之象。综观本病，四诊合参，本病当属中医“肩凝证”范畴，证属气血亏虚之虚证。病位在肩部，病性属虚。 西医诊断依据： 1、患者老年女性，慢性病程。 2、（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。 3、（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，(舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉)。 4、辅助检查：我院门诊左肩X线示：左肩周炎。 鉴别诊断： 中医方面：本证应与左肩关节骨折相鉴别，二者均可有肩痛及活动不利，但后者有明显外伤史，通过体查及左肩X线可鉴别。 西医方面：本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及X—ray片可予以鉴别。 初步诊断： 中医诊断：肩凝证 风寒湿痹 气滞血瘀 气血亏虚 西医诊断：左肩关节周围炎 诊疗计划 1、按肩凝证护理常规，二级护理。 2、完善相关检查：如三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、风湿、心电图、胸部X线、肩关节正侧位片或肩关节CT等。 3、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低