清醒性镇静技术.pdf

【编号】B11.3.5 程序性镇静与镇痛技术 【名称】程序性镇静与镇痛技术 【别名】清醒性镇静技术 【适应证】 日常的诊断和治疗操作过程常常会使患者感到紧张焦虑或带来疼痛，因此， 程序性镇静和镇痛技术是急诊医生应掌握的基本技能。这种技术应由被所在单位 授权的人员来执行，而且应由具有一年一度的书面和操作考核合格证者才能实行 此技术，医院组织的质控委员会应经常随时地进行检查考核。这种镇静和镇痛的 方法可解除患者和家属的紧张情绪和痛苦，但如果操作者未经特殊知识和操作训 练，未采取风险分析和并发症的预防措施，将会导致可怕的后果。 在急诊室的每一天都有大量患者出现疼痛和焦虑的情况，如关节和骨折复 位、诊断性腹穿、小儿的各种身体检查，以及头皮清创等。急诊室的这些手术的 麻醉工作一般不需要麻醉专家来进行。各个专业根据各自不同的特点以及必须确 保安全有效的原则，应用的镇静镇痛方法，已各自发展成—套规范性的程序纲领。 急诊室对这种镇痛镇静技术的操作来说是一个独特的环境。—般急诊室手术 的操作过程相当简短，要使镇静镇痛时间和效果恰到好处很困难。因此操作者对 这种镇痛镇静技术的掌握熟练程度非常重要，同时还应具备处理各种心血管和呼 吸系统并发症，心肺及心肺复苏的知识。 在进行镇静镇痛前，应综合考虑选择的药物和采用的技术的各种参数是否符 合标准。目前一些新药物的效能和药效是一把双刃剑，对于它们使用还没有准确 标准，如果它们的危险性没有被充分预计和减少到最小，其危害性也将是灾难性。 不管怎样，熟练掌握SPO 、CO 监测技术是必须的，而且无可替代。 2 2 程序性镇静与镇痛的适应证。 临床上大量诊疗过程必需采取适当的抗焦虑、镇静和镇痛等措施(表1)。 程序性镇静镇痛有四个目标：第一，保证患者安全。因此术前必须进行全面 风险评估，使获得最大利益的同时将风险减到最小。并充分估计可能发生的并发 症。第二，根据不同患者和手术操作的需要进行不同程度的镇痛、镇静和抗焦虑。 第三，术前作好患者的心理工作，解除患者的心理矛盾。第四，术前应禁食补液 以防止误吸及保证体液平衡。 【禁忌证】 程序性镇静镇痛的使用有三个禁忌证。第一，对使用药物有过敏史是绝对禁 忌证，氯胺酮和N O 有各自特殊的禁忌证。第二，缺乏有经验的医护人员。镇静 2 镇痛操作必须由经过特别训练和熟悉呼吸道管理的专业人员来执行。第三，操作 者必须掌握有关监护仪器的应用，熟悉操作过程的记录和麻醉后的恢复苏醒管 理。 考虑进食时间也是术前风险评估的因素之一，但饱胃不是绝对禁忌证。对术 前合并应用其他的药物和喝酒患者应充分准备。对气道解剖异常的患者，气道管 理应特别注意。 【准备】 1.常见术语 许多课本和文章对程序性镇痛镇静，即清醒性镇静给了各种各样的定义，如 轻或深度镇静常常是指连续镇静的最终程度。最重要的是认识到镇痛是一个连续 过程，在连续镇静之前是觉醒和焦虑的患者，随着镇静过程的进行睁着的眼慢慢 闭上，话语和运动慢慢减少。而同时也发生CO 蓄积、缺O 和低血压，最后可导 2 2 致死亡。当然后者明显是我们不希望出现的。抗焦虑和镇痛也是需要定义的两个 概念，下面分别进行叙述。 镇痛是指对意识状态不影响的情况下减轻疼痛或使痛觉消失。在许多预计会 造成疼痛的操作前都应该进行镇痛。大多镇痛药有一定的镇静作用，特别是阿片 类，所以在药物选择和剂量上要认真小心，将危险性减少到最低度，同时又可达 到理想的镇痛效果。 抗焦虑是解除患者的恐惧和忧虑。手术前患者除了怕痛而紧张外，还有许多 原因可引起恐惧。抗焦虑是减轻患者的害怕心理。一般抗焦虑药是纯镇静药而无 镇痛作用，在选择药物种类和剂量时，应尽量使其达到最佳抗焦虑效果的同时危 险性也应达到最低程度。 镇静是指使患者对周围环境刺激反应迟钝，对轻微疼痛刺激不敏感的一种方 法。镇静过程不是一个分离的逐步的过程，而是一个持续发生过程，是从轻度镇 静到深度镇静再达到全身麻醉的过程。其程度是根据患者焦虑情况、意识、肢体 活动以及是否保留保护性反射情况来决定。 分离镇静是使患者镇静、镇痛、记忆缺失和导致一种强直体位的方法。这种 方法在维持循环稳定基础上，可保持自主呼吸和保留保护性反射，氯胺酮是这类 药物的典型