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未成年人就医授权书
住院号／门诊号：____________
患者姓名_______＿＿＿ 性别______年龄_____科室________床号_______
本人是____________(未满18周岁患者)的监护人。由于_____________________________，本人不能陪同该未成年患者前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权_______________医疗机构医务人员为该未成年患者提供必要的常规诊疗行为与保健治疗服务。
此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特别注明则有效期为壹年)。
本人明白，如果本人不能前来，应当由其他成年人陪同该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。但本人特此授权要求即使没有成年人陪同，兴文县人民医院也要为该未成年患者提供治疗，本人自行承担没有成年人陪同所引发的后果。本人明白，此同意书只授权对该未成年人患者进行常规诊断和治疗操作，以及常规诊疗行为与保健治疗服务，包括免疫注射等。
未成年人患者姓名：
附户口簿中本人附页的复印件
未成年患者／法定监护人签字：
身份证号码：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位地址：
电话号码：
住宅电话号码： 手机：
紧急情况下请联系： 手机：
日期： 年 月 日
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