烟草零售许可证申请.pdf

环境卫生部 烟草零售许可证申请 r新许可证 — 开业日期 ____/____/_______ 月 日 年 Office use only (工作人员填写) r现行业务，新店主 — 生效日期 ： ____/____/_______ Facility # (设施编号): __________________ *必要的所有权变更证据 月 日 年 业务信息 （请打印或输入） 业务名称 _______________________________________________________________________________________ 您是否变更了业务名称 ： r是 r否 店铺编号 ：______________________ 业务电子邮箱 ：________________________________________________ 业务电话 ：______________________ 业务网址 ：______________________________________________________ 业务传真 ：______________________ 营业时间 ：______________________________________________________________________________________ 地址（第 1 行）：________________________________________________________________________________ 地址（第 2 行）：________________________________________________________________________________ 城市 ：___________________________________ 州：__________________________ 邮编：___________________ 年度烟草总销售额 ： r$0 – $399,000 r$400,000 – $699,000 r$700,000 及以上 员工人数 ： r1-9 r10-24 r25-99 r100-249 r250+ 该业务是否曾违反任何烟草零售法？ r是 r否 业务类型 （勾选所有适用项） r酒吧/餐馆 r便利店 r加油站 r杂货店 r酒品店 r药店 r烟草店 r蒸汽烟商店 r其他 ：___________________________ 所售产品 （勾选所有适用项） r香烟 r小雪茄 r大雪茄 r无烟烟草 r松散烟草 r雪茄皮 r电子烟/尼古丁蒸汽产品 r水烟或阿拉伯水烟 r其他产品 ：___________________________ 零售业主 名字 ：________________________ 中间名 ：_______________________ 姓氏 ：__________________________ 组织机构名称 ：________________________________________________ 业务电话 ：______________________ 地址（第 1 行）：_______________________________________________ 手机 ：__________________________ 地址（第 2 行）：________________________________________________________________________________ 城市 ：______________________________ 州 ：______________________________ 邮编：_____________________