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工伤事故损害赔偿纠纷书写样式死亡不需支付民事诉状原告单位名称佛山市顺德区容桂有限公司单位地址顺德区容桂路号法定代表人姓名李四法定代表人职务总经理现住地址顺德区容桂小区栋号联系电话被告姓名黄三张三妻子性别女出生日期年月日民族汉籍贯顺德联系电话现住地址顺德区大良街道路巷号被告姓名张二张三父亲性别男出生日期年月日民族汉籍贯顺德联系电话现住地址顺德区大良街道路巷号被告姓名张四张三儿子性别男出生日期年月日民族汉籍贯顺德联系电话现住地址顺德区大良街道路巷号请求事项请求法院判令原告不需支付三被告丧葬费元供养亲
(工伤事故损害赔偿纠纷书写样式)(死亡)(不需支付)
民 事 诉 状
原告:单位名称 佛山市顺德区容桂XX有限公司
单位地址 顺德区容桂XX路XX号
法定代表人姓名 李四 法定代表人职务 总经理
现住地址 顺德区容桂XX小区X栋X号 联系电话XXXXXXXX
被告:姓名 黄三(张三妻子) 性别 女 出生日期 XXXX年XX月XX日 民族 汉 籍贯 顺德 联系电话 XXXXXXXX
现住地址
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