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长沙市大病保险特药使用申请表异地姓名性别相片医保卡号年龄身份证号联系电话人员类别职工医保居民医保参保属地市区县参保单位就诊医疗机构特药协议药店申请人签字以上内容由患者本人或监护人填写安置地三级医院副主任及以上医师意见疾病诊断确诊时间年月日申请使用特药名称申请依据特药用法用量医师签章年月日拟定治疗起止时间年月日至年月日止安置地医疗机构意见医院医保科盖章年月日参保地专家评审委员会意见专家签章年月日注本表一式三份专家评审委员会办公室医保经办机构城乡居民大病保险承办机构参保患者各持一份待遇资格申请所需资
长沙市大病保险特药使用申请表(异地)
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职工医保□ 居民医保□
参保属地
市 区(县)
参保单位
就诊医疗机构
特药协议药店
申请人签字:
以上内容由患者本人或监护人填写
安置地三级医院副主任及以上医师意见
疾病诊断:
确诊时间: 年 月 日
申请使用特药名称:
申请依据:
特药用法用量:
医师签章: 年
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