医疗护理病历书写缺陷管理的PDCAv讲义.pptVIP

效果检查：缺陷病历下降至5%以内 病历抽查记录表 2月26日 3月5日 3月12日 合计 抽取病历数量 40 40 40 120 缺陷病历占比 5.00% 5.00% 2.50% 4.17% 体温单（错漏项或不符） 时间栏 0 0 0 0 体重栏 0 0 0 0 眉栏 0 1 0 0 其它 0 0 0 1 护理记录单 与病人实际情况不符 0 0 0 0 与医生病情记录不符 0 0 0 0 血糖记录错漏项 1 0 0 0 护理记录栏错漏项 0 0 0 0 护理记录与病情交班不符 0 0 0 0 护理记录与三测表不符 1 0 0 0 格式及标点错误 0 0 1 0 用词不准确及语句不通 0 0 0 0 错漏字 0 1 0 0 记录不全 0 0 0 0 缺陷病历合计 2 2 1 5 C－检查 分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显 C－检查 病历一次合格率提升73.9pp 医疗护理病历书写缺陷管理的PDCAv 背景 护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。 护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。 护理病历会影响