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第三单元 呼吸系统疾病 第三章 肺炎链球菌肺炎 定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 临床上以感染性肺炎多见，尤以细菌性肺炎更常见（80%）。 肺炎链球菌肺炎典型病理变化分为4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。主要病变是肺泡的渗出性炎症和实变。 患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。 ★社区获得性肺炎（CAP）的定义及诊断标准。(医院获得性肺炎：HAP） 定义：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 诊断标准： 1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，可伴胸痛。 2、发热。 3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音 4、WBC10×109/L或4×109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。 5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1~4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断。 三、临床表现 起病急骤，常无任何前驱症状。多数病人在发病前有受凉、淋雨、醉酒、过度劳累或上呼吸道感染史。患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热，干燥，口角及比周有单纯疱疹，病变广泛时可出现发绀。 ①起病急、高热寒战［稽留热］、咳嗽血痰铁锈色痰、胸部疼痛、消化道症状 ②急性病容、气急发绀［低氧血症］、口鼻单纯疱疹、心率快、肺实变体征［叩浊语颤增强支气管呼吸音］、早期呼吸音减弱胸膜摩擦音消散期湿啰音、出血点［败血症］、颈部阻力［累及脑膜］ ③重者DIC、ARDS、休克、神经症状；并发症有胸腔积液、脓胸、感染性休克［有败血症和毒血症］、ARDS、心肌炎、机化性肺炎［纤维蛋白吸收不完全］、胸膜炎等。 四、鉴别：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润 五、并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎。 六、诊断 主要根据：①突然起病、高热寒战、胸痛、咳嗽，咳铁锈色痰；②典型肺实变体征，湿性罗音；③胸部X线显示按肺叶或肺段分布的大片均匀密实阴影；④血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，核左移。此外，痰涂片及培养有助于病因诊断。 八、治疗（抗感染治疗是最主要环节） ①支持疗法［卧床营养、观测呼吸心律血压、止痛剂、输液、保持气道畅通等］ ②抗菌药物治疗［青霉素G首选，过敏者轻症红霉素重症第二代头孢菌素］ ③并发症处理［抗菌治疗三天不退热考虑肺外感染］ ⑴胸膜炎：胸水量多时可胸穿⑵脓胸：引流、局部用药⑶心包炎：抽液，可局部用药 ④感染性休克治疗［补充血容量、使用血管活性药物、控制感染、糖皮质激素、纠正水电解质和酸碱紊乱、其他如有心功能不全应减慢输液静注西地兰等］ 关键在于早期诊断、及时抢救。并发症中最危险的是感染性休克 1） 积极抗感染治疗 2） 补充血容量：注意末梢循环、BP、HR、尿量、血液动力学 3） 血管活性药：升压药及扩血管药 4） 糖皮质激素：病情重，全身中毒症状明显 5） 维持水电解质平衡、纠正酸中毒 6）防止心肺肾功能不全及DIC 第五章 肺结核 肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病。本病的病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床上表现为低热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状及咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。 ★结核分枝杆菌特性：多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂 发生与发展： ①原发感染：是否感染取决于病毒的毒力和巨噬细胞的杀菌能力。 ★原发综合征：原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征， ②结核病和免疫迟发变态反应 ★Koch现象：机体对结核杆菌初次感染和再次感染表现出不同反应的现象。 ③继发性核感染 一、临床表现 1．症状（肺结核最常见咯血原因） (1)全身症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。重症可有高热甚至呈稽留热。女性病人可有月经失调或闭经。 (2)呼吸系统症状：①咳嗽、咳痰（最常见）②咯血③胸痛④呼吸困难 2．体征：锁骨上、下或肩胛间区发现浊音或细小水泡音对诊断常有重要意义。 二、临床类型 ①原发型结核(1型) ②血行播散型结核(Ⅱ型) ③浸润型肺结核(Ⅲ型) 多见于成人，是最常见的继发性肺结核。结核杆菌多来自原病灶 ④慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型) 病人经常大量排菌，为社会的重要传染源。 ⑤结核性胸膜炎(V型) 结核菌素试验：选择左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml（5IU）皮内注射。 72h后局部硬结范围判断：5mm以内者为阴性；5-9mm为弱阳性(+)；10-19mm为阳性(++)；20mm以上或局部有水泡、坏死者为强阳性(+++)。 X线检查：是早期发现肺