CRRT时抗生素使用规范教案资料.ppt

* * 二、根据现有的有关药物CRRT时剂量研究的结果来调整  尽管已经有了一些关于危重患者CRRT时抗生素推荐调整剂量的文章,但不可能为各种抗生素在CRRT时的使用制定统一指导剂量，必须根据患者的特点、疾病状态、药物特性以及CRRT本身综合评价，为每位患者制定个体化的治疗方案 有感于岗前培训 * * CRRT时抗生素使用规范 * * 概 述 连续性肾脏替代治疗（CRRT)?是抢救危重患者的重要措施之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优势。 然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。 抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。 * * 代谢途径 蛋白结合率 分布容积 分子量 电荷 抗菌药物性质 * * CRRT时药物的清除途径 抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。 体内清除---肝、肾及其他代谢途径 体外清除---透析、滤过、吸附和置换等 CRRT主要影响通过肾小球滤过清除的药物 药物的体外清除率占总清除率的25～30％以上时，说明体外清除对药物的清除影响较大，CRRT时必须调整药物剂量 * * 药物的清除途径 如果药物主要经肾脏清除（肾清除30%)时,血透患者在使用该药物时必须调整。 相反，主要不是通过肾脏清除的药物，无需调整剂量 例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整 肝脏清除 90％ 肾脏清除 10％ * * 根据药物代谢途径调整剂量 主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据AKI时肾功能减退程度进行剂量调整。如：大部分β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类以及糖肽类； 肝脏代谢或主要由肝胆排泄的抗生素，在AKI时清除所受影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整，如：大环内酯类、利福平、螺旋霉素以及唑烷酮类； 经肝肾双通道排泄的β内酰胺类药物如：苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量。 * * 药物的表观分布容积(Vd) 概念：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积 Vd（L/Kg）= 药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） Vd的意义： Vd与CRRT清除成反比。 药物Vd≤1L/kg 易清除 ≥2L/kg 难以清除 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净化对此类药物的清除少。 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多 危重病人的药物Vd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物Vd增加25%，而万古霉素，甲硝唑及大部分β-内酰胺类药物则接近正常值。 * * 组织 19克 血浆 1克 分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度 分布容积 大 CRRT清除效果差 例如：地高辛（脂溶性高） 在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg, 那么CRRT清除的能力就很有限。 * * 组织 1克 血浆 19克 分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度 分布容积 小 CRRT清除效果好 例如：庆大霉素（水溶性高），组织内量少，血中量多， 分布容积小，CRRT清除效果好 * * 药物的分子量 常用分子量越小的药物清除率越高。多数抗感染药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子大小成反比。 中、大分子常以对流清除。清除取决于超滤率。 分子量大小对药物清除的影响与滤过膜孔径的大小相关。选择高通量膜及延长透析时间可促进较大分子清除。 * * 小分子物质 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 urea 60 磷酸 phosphate acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180 中分子物质 多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin