医疗文书书写规范讲义.ppt

24小时内入出院记录\ 24小时内入院死亡记录 第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等 病程记录 概念： 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括： 患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录 概念： 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录， 要求： 应当在患者入院8小时内完成。 内容包括: 病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、 诊疗计划等。 首次病程记录 1.病例特点： 对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写