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- 2020-04-07 发布于天津
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个人医疗费用中心报账资料
单位名称: 姓名:
工伤事故报告表复印件
工伤认定表复印件
身份证复印件
疾病诊断书原件
门诊病历本(住院病人必须要出院记录)复印件
医疗费发票原件:门诊 张,住院 张,门诊金额: 元,住院金额: 元,共计金额:
元。
医疗费用的总清单门诊,住院(出院时医院打印)
如为交通事故或第三人责任事故的工伤需提供:交通事故结案书及赔偿调解书或法院的判决书。
如在非定点医院的住院治疗需提供:非定点医院治疗报告或异地(非定点医院)就医审批表。
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