医疗护理文书书写规范和要求标准讲义.pptVIP

六、首次护理记录单书写要求 ?护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、 专科护理、患者安全及其他方面。 1、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、 饮食护理、清洁护理、排泄护理等。 六、首次护理记录单书写要求 2、专科护理：根据各专科特点书写内容 3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀 、防走失、约束、转运安全等 4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱 的问题等。 医疗护理文书书写规范和要求标准 相关重要文件 2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。 ?要求：内容与病历资料有机结合、相互统 免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简化、实用。 ?内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 ? 2010年11月广东省卫生厅下发关于废止《临床 护理文书规范（专科篇)》的通知。 ? 2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归裆质量考评标准。 内容 临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理基本原则及制度 体温单的书写要求 首次护理记录单的书写要求 专科护理单的书写要求 护理记录单的书写要求 一、临床护理文书的作用 1、反映患者病情表展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。