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山东省高等教育自学考试本科毕业生 学士学位申请及审核表 主考院校： 专业： 姓名 性别 出生年月 民族 （照片） 通讯地址 邮政编码 联系电话 毕业 时间 申请何 学士学位 考试平 均成绩 外语考核成绩 考 试 成 绩 序号 年月 课程名称 成绩 序号 年月 课程名称 成绩 1 10 2 11 3 12 4 13 5 14 6 15 7 16 8 17 9 18 毕业论文题目 答辩时间 成绩 省 自 考 委 审 核 意 见 （盖章） 年 月 日 学 校 学 位 委 员 会 评 审 意 见 （盖章） 年 月 日 证书编号 发证日期 年 月 日 备注 注：1、本表一式两份。 2、此表须由本人用钢笔认真填写。 填表说明： 主考院校填写“潍坊医学院”。 专业填写“护理学”。 姓名必须和毕业证书姓名一致。 出生年月填写格式“201604”。 联系电话务必填写本人常用号码。 毕业时间填写格式“201604”，以毕业证上的时间为准。 “申请何学士学位”栏目填写“理学学士”。 “考试平均成绩”栏目请如实填写。平均成绩不计毕业论文成绩和临床实习成绩，不计免考课程。经审核弄虚作假者将不予办理学位并依据规定追究责任。 “外语考核成绩”填写“英语（二）通过”或者“PETS-3通过”。 表格填到“答辩时间”和“成