2017防爆电梯定期检验自检报告(改).doc

防 爆 电 梯 定期检验自检报告 使用管理责任单位： 使 用 登 记 证 编 号： 设 备 代 码： 设 备 类 别： 设 备 品 种： 检 查 日 期： 维保单位全称: (公章)说 明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB31094-2014《防爆电梯制造与安装安全规范》、TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号和二号修改单等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本自检报告无相关人员签名、未填写自检日期、未加盖自检专用章或公章无效。 5、本报告由计算机打印输出，不得更改，涂改无效。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用管理责任单位和自检施工单位分别保存。 7、本报告无使用管理责任单位、维保单位公章无效。 信息表 设备品种 使用登记编号 使用管理责任单位 设备使用地点 使用单位代码 安全管理人员 安全管理人员证号 联系电话 使用单位设备编号 制造单位名称 型号 产品编号 制造日期 维护保养电话 电梯维护保养单位名称 使用单位联系人 电梯救援编号 使用单位联系人电话 维保单位救援联系人 救援联系电话 整机防爆标志 燃爆物质 区域防爆等级 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层/站/数 层 站 门 控制方式 □集选控制；□并联控制；□梯群控制 检验条件 1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、对井道进行了必要的封闭 5、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 检验条件是否符合要求：是□ 否□ 检验结论 经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号、二号修改单和GB31094-2014《防爆电梯制造与安装安全规范》的规定，同时达到电梯设计文件的要求自检合格。 维护保养人员：（签字） 维护保养单位（盖章） 年 月 电梯自检合格已具备检验条件，可进行定期检验。 使用单位（盖章） 年 月 （一）技术资料检查 序号 自检项目、内容、要求求与资料 自 检 结 果 1 1技术资料 1.4使用资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 2 (2)安全技术档案 3 (3)电梯管理规章制度，含应急措施、救援预案、电梯钥匙管理制度 4 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 5 (5)电梯管理人员和作业人员的特种设备作业人员证 6 2 防爆 技术 要求 2 防爆 技术 要求 2.1 防爆 等级 C (1)防爆电气部件的铭牌上至少标明型号、出厂日期、防爆标志、防爆合格证号、制造厂名称或者商标和相关技术参数等，其防爆合格证号应在有效期内； 7 (2)防爆电气部件的防爆类型、级别、组别应符合现场相应防爆等级要求。 8 2.2 外壳 要求 C (1)防爆电气部件外壳应光滑无损伤，透明件应无裂纹； 9 (2)接合面应紧固严密，相对运动的间隙防尘密封应严密；紧固件应无锈蚀、缺损；密封垫圈应完好； 10 2.3 本安 部件 C 本安型电气部件（控制柜、操纵箱、召唤箱、轿顶检修箱、接线箱盒、旋转编码器等）应当设有本安标志的铭牌。 11 2.4 隔爆 型设 备 C (1)隔爆型电气部件应符合本规则 2.1 项和 2.2 项相应防爆要求； 12 (2)隔爆型电气部件其电气联锁装置必须可靠，当电源接通时壳盖不应打开，而壳打开后电源不应接通。如无联锁装置则外壳上应有“断电后开盖”警告标志； 13 (3)隔爆型电气部件的隔爆面不得有锈蚀层、机械伤痕，严禁刷漆。 14