2019年第一季度不良事 件总结分析.docVIP

第 第 PAGE 7 页 2019年第一季度不良事件总结分析 2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。 一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图1 例数 年度 1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61 45 65 171 二、2019年第一季度不良事件上报汇总： 事件类型 药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件 共计 上报例数 58 46 33 23 9 2 171 （一）根据上报类型汇总：图2 （二）按上报科室统计：图3 从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。 本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。 三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。 按类型统计分布如下图： 本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。针对以上问题分析如下： 1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。 2、临床医师上报不良事件主要分为：①医嘱事件：临床医师口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检查时因无医嘱不能及时检查；②非计划再次手术事件（Ⅱ级）：为外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；③手术并发症事件（Ⅱ级）：术后出现骨折、肢体活动障碍；④管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不稳定。 （二）护理不良事件 2019年第一季度上报护理不良事件共39例。其中1月份12例，2月份9例，3月份18例。 1、2018、2019年第一季度各月份上报护理不良事件发生例数绘图如下： 2、护理不良事件按“事件分级”进行汇总绘图如下： 3、护理不良事件按“事件分类”汇总绘图如下： 由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中“非计划性拔管”及“基础护理事件”各有10例。 （1）“非计划性拔管”按导管类型分类绘图如下： （2）“基础护理事件”按发生类型绘图如下： 四、2019年第一季度不良事件上报卡质量情况：图5 上报类型 上报总例数 不合格例数 医疗医技 46 29 护理 33 28 药品不良反应 58 23 医疗器械 23 9 行政后勤 2 1 职业暴露 9 0 共计 171 90 五、上报情况： 从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗医技不良事件为主，各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况，积极协调处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。同时也发现存在以下问题： 1、本季度上报171例不良事件中，上报合格的有81例，不合格的有90例，不合格率为53%（图5）。其中，医疗医技不良事件上报不合格例数为29例，护理不良事件上报不合格例数为28例，药品不良反应上报不合格例数为23例，医疗器械不良事件上报不合格例数为9例，行政后勤不良事件上报不合格例数为1例。 不良事件上报不合格原因有：事件分类错误、事件分级错误、事件经过描述不清、补救措施描述不清、原因分析错误、上报卡片类型错误、超时上报、重复上报、非不良事件。部分医护人员对不良事件的上报卡的填写要求还未充分掌握。 2、2019年我院院级质控指标要求：住院患者身份识别正确率≥98%，门诊患者身份识别正确率≥90%。部分患者就诊时由于身份证未携带，办理就诊卡时只提供了姓名；经治医师对患者身份识别不重视，对于身份信息不一致的情况未给予纠正；检查科室审核出非本人就诊卡检查的患者，建议其使用本人就诊卡，但患者或家属对此不理解、不配合，为减少医疗纠纷的发生，给予检查。 六、整改措施： 1、第二季度医院对医疗安全（不良）事件进行再次培训，要求全院全员均能掌握不良事件的上报流程、相关知识及填写要求。 2、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性，提