过敏风险评估表.pdf

婴儿过敏风险筛查量表（婴儿期） 编号： 过敏是儿童常见的三大疾病之一，近年来发病率不断升高。目前对于过敏性疾病还无有效的治疗方法， 因此预防非常重要。以下问卷能够帮助您了解宝宝将来发生过敏的风险程度，更好的针对过敏进行有效 的预防。 日期： 年 月 日 过敏风险筛查内容： 注：请根据个人情况在相应内容的分值内划“√” 部位 疾病 症状 宝宝家属 经常发生 偶尔发生 无 第 呼吸系 哮喘/ 喘息 呼吸困难、咻咻呼吸声、胸闷、 一 统 慢性咳嗽 孕妇 3 2 0 部 过 过敏性鼻炎 早晨不断打喷嚏、 流鼻水、鼻痒、 风 分 敏 鼻塞 险 ： 症 眼睛 过敏性结膜炎 眨眼、红眼、眼睛痒、灼热感、 评 丈夫 3 2 0 遗 状 黑眼圈 估 传 肠胃系 过敏性肠炎 恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹绞 兄弟姐妹 3 2 0 因 统 痛 素 皮肤 湿疹 红色小丘疹，好发于脸颊 宝宝的爷爷、奶奶、 2 1 0 耳后、头皮、颈、四肢关节 外公、外婆 荨麻疹 身体任何部位 第 孕 序 问题 回答和计分 二 期 号 是 否 部 用 1 怀孕期间使用过保胎药 4 0 分 药 2 怀孕期间使用过抗生素或解热镇痛药 3 0 序 问题 回答和计分 第 环 号 是 否 三 境 1 怀孕期间经常吸烟或接触吸烟环境 3 0 部 因 2 怀孕期间经常接触洗手液、消毒剂、洗涤剂、清洁剂、湿纸巾、空气清新剂 2 0 分 素 3 怀孕期间经常接触杀虫剂或驱虫剂 1 0 4 怀孕期间心理压力很大 1 0 序 问题 回答和计分 第 分 号