鉴定面接用问诊票.doc

PAGE PAGE 3 簡易精神鑑定問診票 被疑者　　　　　　　鑑定日時　　年　月　日(　) ～　　 鑑定場所　　　　　 現在証 ○睡眠 ○体調 ○食欲 ○不安 ○気分 ○知覚 家族歴 ○家系図(負因?両親の性格や職業?記憶に残るエピソード等) 生活歴 ○既往歴 ○飲酒?喫煙?シンナー?覚醒剤等 ○小学校(友人?得意科目?部活?エピソード等) ○中学校 ○高校～ ○職歴 ○宗教活動 ○暴力団関係 ○最近の経済状況 犯行時の状況 ○犯行前の数日 ○犯行当日 ?睡眠 ?前夜の睡眠 ?食事 ?食事 ?体調 ?体調 ?気分 ?気分 ?不安 ?不安 ?知覚 ?知覚 ?飲酒?薬物 ?飲酒?薬物 ○犯行の想起（客観的?主観的事実の落差） ○自己評価 ?犯行時の自分と今の自分を比べると ?犯行についてどう思うか  嘱託鑑定（本鑑定）用問診票 【乳幼児期】 周産期の問題（妊娠中毒　　　　　早期産　　　　　その他　　　　　　　　　　　　） 分娩形態　　　　　　　　　　　生下時体重　　　　　　　　　黄疸　　　　　　　　　 先天異常　　　　　　　　　　　けいれん発作　　　　　　　高熱疾患　　　　　　　　 その他の罹患歴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 始歩　　　　　　　発語　　　　　　　幼児健診での指摘事項　　　　　　　　　　　　 主たる養育者　　　　　幼年教育年数　　　　　　交遊状況　　　　　　　　　　　　　 その他（親子関係や本人の性格?行動に関するエピソードなど） 【小学校時代】 就学時健診指摘事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 交遊状況、性癖、成績など 【中学校時代】 【高校時代】 【精神科病歴?治療歴】 【親族関係】 精神障害?遅滞の負因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 家系図 　出身地、職業、結婚歴など 【父親像と父子関係】 父の最終学歴　　　　　　　　　　　職歴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病歴；　　　　　　　　　　　　 父の性格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 飲酒歴　　　　　　　　　　　　喫煙　　　　　　　　趣味　　　　　　　　　　　　　 本人へのしつけ、期待など； 本人の父に対する態度； 【母親像と母子関係】 母の最終学歴　　　　　　　　　　　職歴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病歴；　　　　　　　　　　　　 母の性格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 飲酒歴　　　　　　　　　　　　喫煙　　　　　　　　趣味　　　　　　　　　　　　　 本人へのしつけ、期待など； 本人の母に対する態度； 【最近１年ほどの家庭状況】 家計状態、各人の日課、家庭内の緊張など 【事件直前の本人および家族の状況】 睡眠、食事、服薬、思い当たる変化など