动脉硬化症腹部大动脉瘤.pptVIP

A 71-year-old woman with chronic hypertension 動脈硬化症による腹部大動脈瘤 １７班　奥野美季　清水亨　辻圭太　 松村勇輝　中村祥子 Case history ?７１歳　女性 ?慢性高血圧、腎機能正常 ?降圧薬カプトプリル処方 数週後 軽度の膀胱炎　（抗生物質で治癒） ＢＵＮ　　７２mg/dl クレアチニン　3.6mg/dl　にそれぞれ上昇 　　　　　　　　　↓ カプトプリル中止（薬物有害反応の恐れ） 超音波検査（腎の大きさ測定）→偶然、腹部大動脈瘤発見　（4.0×4.5cm） 大学病院にて 跛行、起坐呼吸が陽性 心電図検査→前中隔心筋梗塞の既往 数日後 ＢＵＮ、クレアチニン値が正常に戻る 大動脈造影　 　大腿部からのカテーテル：粥状硬化症のた　　　　　　　　　　　　　　　　め失敗 　　　　　　　　　 　腰部からのカテーテル→腎動脈の狭窄と　　　　　　　　　　　　　　　　大動脈瘤が造影 手術 ?腎臓専門医→手術適応でない 　ＢＵＮ、クレアチニン値が正常に戻ったため ?外科医→大動脈瘤の根治手術を決定 　手術により腎動脈の狭窄も治療可能のため 　　　　　　　　　　　↓ ?術後ショック→多臓器不全→腸管全体の梗塞→死亡 　 目次 カプトプリル 動脈瘤　（腹部大動脈瘤） 粥状硬化症 その他（腎動脈狭窄、ショックなど） どのようにすべきだったか？ Ⅰ．カプトプリルの薬理作用 ＡＣＥ（angiotensin　converting　enzyme）を阻害してangiotensinⅡの生成を阻害する。これによってR‐A‐A系を遮断し、血圧を下げ、リモデリングを抑制する。高血圧の第一選択薬。 副作用 　　空咳?腎機能低下 なぜカプトプリルを用いると腎機能が低下するか？ AngⅡは輸出細動脈を収縮させることにより糸球体圧を上昇させて、GFRを増加させる。 カプトプリルを用いるとAngⅡの生成が阻害されるためにGFRが減少して腎機能が低下する 腎機能低下の指標 　　　BUN 　　　血清クレアチニン 目次 カプトプリル 動脈瘤　（腹部大動脈瘤） 粥状硬化症 その他（腎動脈狭窄、ショックなど） どのようにすべきだったか？ Ⅱ．動脈瘤 定義：動脈壁が何らかの原因で破綻し、正常動　　　 脈径の50%以上に拡張した状態 分類：a.真性動脈瘤 　　　　 b.仮性動脈瘤 　　　　 c.解離性動脈瘤??動脈壁が2層に解離 発生部位：胸部、胸腹部、腹部 　　　　　　　　 腎動脈下腹部大動脈瘤が最も多い 原因 １．粥状動脈硬化症 ２．嚢胞性中膜壊死 ３．感染（梅毒、真菌、結核など） ４．その他（外傷など） 腹部大動脈瘤 男性に頻発、女性の場合は閉経後発症 原因は９０%以上が粥状硬化症 一般的に無症状。破裂、また破裂の前兆として症状が現れる。 症状：腹痛、跛行など ※この症例では瘤内にできた血栓による塞栓形成や大腿の粥状硬化症が、跛行の原因と考えられる。 腹部大動脈瘤 予後 動脈瘤の大きさと、合併する冠状動脈や脳血管疾患の重篤度に関与 本症例では6ｃｍ未満なので、予後は比較的良好 　生存率（平均69歳）　 治療 根本的治療は手術のみ 手術の場合は人工血管移植 手術適応 　　　１．瘤径5cm以上 　　　２．破裂、切迫時は早期手術が必要 　　　　　　→緊急手術をしても約半数は死亡 虚血性心疾患、下肢の閉塞性動脈硬化症の合併に注意 診断 1．臍上で体表から直接触れるので患者が発見したり、他疾患の診察で偶然発見されることが多い。 2．検査法：超音波、ＣＴスキャンなど 3．大動脈造影法による同定 　　 大動脈造影法 aortography 造影剤注入による大動脈あるいはその分枝のＸ線像 ?逆行性～：大動脈の分枝の１本（今回は大　　　　　　腿動脈）から逆行して行う。 ?経腰～：背中から直接カテーテルを挿入し　　　　　　て行う。 目次 カプトプリル 動脈瘤　（腹部大動脈瘤） 粥状硬化症 その他（腎動脈狭窄、ショックなど） どのようにすべきだったか？ Ⅲ．粥状動脈硬化症 定義：内膜の巣状の線維性肥厚、脂質沈着、アテロー 　　　　ムを生じ、さらに合併病変として石灰沈着、潰　　　　瘍、血 栓などを伴うもの 好発部位：大動脈、冠動脈、脳底動脈 症状：一般的に無症状だが、主要分枝に　　　　　　　　 狭窄、閉塞を生ずると症状が現れる。 粥状硬化症の経過 粥状硬化症の分布図 リスクファクター 高脂血症 高血圧 喫煙 肥満 他に糖尿病、年齢、ストレスなども 治療 根本的治療はない １次予防：生活改善（禁煙、体重のコントロール