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Xxxx医院 内科入院记录 姓名：xxx 性别：男 年龄：57岁 民族：汉 出生地：湖北京山 身份证号：xxxx 婚姻状况：已婚 职业：中小企业业主 工作单位及电话：xxxxx 家庭（户口）住址及电话：xxxxxxxxx 入院时间：2015-05-14 联系人（与患者关系）：本人 病史陈述者（姓名）：xxx 与患者关系：本人 主诉: 间断性头痛5天，加重一天；偶发心慌20年 现病史: 病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓 2.T波平坦 3.轻度ST段压低。 综合头痛、心慌症状 以1.头痛原因待查：上感？2.冠心病？收入院。 本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 平素健康状况（1）: 1.良好 2.一般 3.较差 疾病史:(系统回顾:如有症状应在相应编号前打“√”并在空行内予以描述，所列症状之外 者亦予以描述) 呼吸系统症状（1）: 1.无 2.有：□1反复咽痛 □2慢性咳嗽 □3咳痰 □4咯血 □5哮喘 □6呼吸困难 循环系统症状（2）: 1.无 2.有：□√1心悸 □2活动后气促 □3咯血 □4下肢浮肿 □5心前区痛 □6晕厥 □7高血压 消化系统症状（1）: 1.无 2.有：□1食欲减退 □2反酸 □3嗳气 □4恶心 □5呕吐 □6胃痛 □7腹痛 □8便秘 □9腹泻 □10呕血 □11黑便 □12便血 □13黄疸 泌尿系统症状（1）: 1.无 2.有: □1腰痛 □2尿频 □3尿急 □4尿痛 □5排尿困难 □6血尿 □7尿量异常 □8夜尿增多 □9面部浮肿 血液系统症状（1）: 1.无 2.有：□1乏力 □2头昏 □3眼花 □4耳鸣 □5齿龈出血 □6鼻血衄 □7皮下出血 内分泌代谢症状（1）: 1.无 2.有：□1食欲亢进 □2食欲减退 □3怕热 □4怕冷 □5多饮 □6多尿 □7显著肥胖 □8明显消瘦 □9毛发增多 □10毛发脱落 □11色素沉着 □12性功能改变 神经精神症状（2）: 1.无 2.有：□1头昏 □2√头痛 □3眩晕 □4记忆力减退 □5视力障碍 □6失眠 □7嗜睡 □8昏厥 □9意识障碍 □10抽搐 □11瘫痪 □12感觉异常 生殖系统症状（1）: 1.无 2.有 运动系统症状（1）: 1.无 2.有：□1游走性关节痛 □2关节痛 □3关节红肿 □4关节变形 □5肌肉痛 □6肌肉萎缩 □7其他(如颈痛、腰痛等) 传染病史（2）: 1.无 2.有：□1伤寒 □2痢疾 □√3病毒性肝炎 □4疟疾 □5血吸虫病 □6流行性出血热 □7钩端螺旋体病 □8其他 预防接种史 （3）: 1.无 2.有 3.不详 预防接种药品： 手术外伤史： 手术（1）：1.无 2.有 手术名称及时间： 外伤（1）: 1.无 2.有 外伤情况及时间： 输血史（1）:1.无 2.有 □1.全血 □2.血浆 □3.成份血 □4.特殊成分血 □5.血液制品 血型(ABO): Rh(D)： 输血时间： 输血不良反应（）:1.无 2.有 临床表现： 过敏史（1）： 1.无 2.有 3.不详 过敏药品及食物： 临床表现： 个人史: 经常居留地：汉川新河 地方病地区居住史：无 吸烟史（1）: 1.无 2.有 平均： 支/日， 时间： 年 戒烟（1）: 1.否 2.是 时间： 饮酒史（1）: 1.无 2.有 平均： ml/日， 时间： 年 戒酒（1）: 1.否 2.是 时间： 毒品接触史（1）: 1.无 2.有 毒品名称： 时间：