捷恪卫医学随访表.pdfVIP

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2020-04-06 发布于河北
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捷恪卫医学随访表.pdf

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中华慈善总会捷恪卫患者援助项目申请人医学随访表（MF）患者姓名性别年龄身份证号电话以下内容由注册医生填写医院名称注册医生姓名 □ 原发性骨髓纤维化（PMF）疾病诊断 □ 真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF） □ 原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）起始服药剂量 □ 5mg BID □ 10mg BID □ 15mg BID □ 20mg BID □ 25mg BID 近一个月内 9 9 □＜25×10 /L □25×10 /L 血小板计数捷恪卫治疗效果 □ 服药有效 □ 服药无效是否符合继续 □是 □否援助医学标准备注注册医生签字填表日期备注： 1、此表须由注册医生（项目医务志愿者）亲自填写，不得空缺。此表格有涂改，须注册医生在涂改处签字。 2、患者每三个月需到指定注册医生处进行随访，并将随访结果提交至项目办，如未提交随访结果或随访结果不合格，将无法继续领取援助药品。 3、本表格及患者近一个月的血常规报告单复印件需要通过中国邮政EMS邮寄到中华慈善总会捷恪卫项目办公室邮箱：北京市100034-24信箱。 4、若随访未通过，我办将及时联系患者，补充合格随访材料，方可正常领取援助药品。