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SA-C3-4.9
安全防护设施拆除（移动）审批表
工程名称：
申请拆除设施名称及部位
申请拆除班组
申请人
计划拆除时间
年 月 日
申请时间
年 月 日
拆除原因：
加固补救措施：
实施人：
批准意见：
施工单位项目部（盖章）
年 月 日
项目负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）：
施工负责人（签字）：
专职安全员（签字）：
拆除作业
监控情况
监控人（签字）： 年 月 日
注：施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由施工负责人提出申请，经项目负责人批准，采取切实可行的加固措施，验收合格后，方可拆除，并报监理部备案。
重庆市建设工程施工安全管理总站 监制
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