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重要料必填新北市能仁家商持特殊疾病查表的家您好充分解子弟之健康其在校就期之安全以提供切而妥善的照因生在生急病事件作院所治或家人及之依您冗填下列料子弟之各健康基本料依正式由院的果填依如疾病尚未痊或仍在治中可提供就病例摘要含疾病及注意事以作照之考於本校就期如急人或生的基本料有情形必告知健康中心以利健康中心分科年班生基本料入年月年月座姓名性出生年月日年月日身分字住宅地址市市村路段巷弄街之急人姓名公宅行姓名公宅行姓名公宅行姓名公宅行健康基本料人疾病史至目前止身一切正常曾罹患的疾病心病高血肺核喘炎肝炎病糖
重要資料請務必確實詳填
新北市能仁家商持特殊疾病調查表
親愛的家長您好：
為充分瞭解貴子弟之健康狀況，維護其在校就學期間之醫療安全，以提供適切而妥善的醫療照顧，並因應學生在發生緊急傷病事件時，作為醫療院所診治或聯絡家人及親屬之依據，請您撥冗確實閱讀並詳填下列資料。
貴子弟之各項健康基本資料，請依正式經由醫院診斷的結果為填寫依據，如疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病例摘要（含疾病現況及應注意事項），以作照護之參考。
於本校就學期間，如緊急聯絡人或學生的基本資料有異動情形，請務必告知健康中心，以利聯絡。
健康中心電話：（02機156
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