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肺癌的内科治疗 德州联合医院 荆永建 概 述 肺癌临床特点、分期 SCLC和NSCLC特征区别 肺癌分期 化疗在肺癌多学科治疗中地位 肺癌化疗的适用范围 SCLC包括局限期和广泛期，前者联合放、化疗，后者主要为化疗 NSCLC（1）新辅助化疗，IIIa期 （2）术后辅助化疗，II-III期 （3）姑息化疗，IIIb-IV期 腔内注射: 顺铂 支气管动脉插管化疗 ：吉西他滨 关于非小细胞肺癌术后化疗的问题 目前比较统一的意见 1、1a期不须辅助化疗 2、1b期一般不须化疗，但如果存在高危因 素：细胞分化低，恶性程度高的肿瘤；术后肿瘤标志物不下降； 3、II-III期术后须进行化疗，其中III期患者还应注意化疗与放疗的结合 肺癌常用化疗药物的发展 非小细胞肺癌治疗经验 铂类成为首选，延长生存2月； 提高10% 1年生存率 DDP方案不影响晚期NSCLC的QOL,可减少呼吸短促和疼痛 非小细胞肺癌治疗经验 充分的水化（液体量2000-3000ml） 利尿剂（甘油果糖、甘露醇、呋塞米） 足量的止吐药物（五羟色胺受体抑制剂、盐酸异丙嗪、盐酸甲氧氯普胺） NSCLC化疗方案的选择 一线用药：长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇 二线用药：多西紫杉醇 三线或维持治疗：培美曲塞 SCLC化疗方案的选择 一线用药：足叶乙甙 二线用药：伊立替康、拓扑替康 三线治疗：吉西他滨、诺维本、紫杉醇等等 SCLC有效联合方案 SCLC有效联合方案 SCLC有效联合方案 化疗时应注意的问题 化疗停药指征 化疗禁忌症 肺癌的分子靶向治疗 针对的是非小细胞肺癌 主要针对腺癌 主要应用的药物：EGFR-TKI VEGF 肺腺癌驱动基因研究 由美国肺癌突变联盟(Lung Cancer Mutation Consortium，LCMC)进行，共有来自美国各地的14家医疗中心参与 。 这是一项前瞻性研究，采用一种可以检测出10种已知驱动突变(driver mutation)的多重检测方法对肺癌组织进行评估。除EGFR外，还包括ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和MET。其中大多都有相应的靶向治疗药物正在研发中。 肺腺癌驱动基因研究 目前肺腺癌驱动基因研究来自516位患者样本分析，现有数据显示，54%的肿瘤样本只存在一种驱动突变 肺腺癌驱动基因抑制剂 EGFR突变：EGFR抑制剂在EGFR依赖的肺癌中显示出应用前景，该类药物有吉非替尼、厄洛替尼等。 KRAS突变： KRAS率在肺腺癌中约为2%~25%，在肺鳞癌中约为7%；吸烟状况可影响KRAS突变率；KRAS突变是一个弱的预后因素。目前，KRAS突变状况尚不能用于任何治疗方案的患者选择。 ALK融合：与肺腺癌患者诊断时低年龄、不吸烟状况和肝转移相关，与性别、分期和脑转移无关。ALK融合率在肺腺癌中约9.6%。针对ALK的抑制剂为crizotinib（克里唑替尼）。 EGFR-TKI应用的一点体会 亚裔、女性、非吸烟、肺腺癌突变率高 E G FR 细胞内的受体结合区主要是酪氨酸激酶(T K )系统,T K 结构域的第19 个外显子的框架缺失和第21 个外显子内的氨基酸取代?? 第20外显子基因突变与耐药有关 EGFR-TKI应用的一点体会 EGFR不与化疗同时应用 如果一线应用，需行基因突变的监测，19、21外显子是否有突变，只要有一个外显子的突变就可以一线应用 二线使用时，可以不做基因监测，直接应用，观察疗效。 EGFR基因突变的监测以组织学或脱落细胞学为准，外周血参考价值不大 EGFR-TKI应用的一点体会 突变型一线使用TKI可以更好的延长患者的无进展生存期 当TKI出现耐药后给予常规化疗，恢复基因突变，再继续应用可仍然有效 TKI的疗效分离现象：对骨、脑转移疗效稍差 皮疹与与疗效的关系 EGFR-TKI耐药的机制 EGFR依赖的突变：当肿瘤长期暴露在吉非替尼中可产生耐药， 1、药物转运蛋白的活化, 将细胞内药物排出胞外?? 2、降低药物活化或是增强细胞内药物解毒作用 3、药物靶点的改变和损伤靶点的修复增强 4、细胞凋亡抑制和细胞周期停滞! EGFR-TKI耐药的机制 EGFR非依赖的突变： 2 0 号外显子7 9 0 位T突变为M (T790M)是肿瘤对吉非替尼 和厄洛替尼 获得性耐药的重要原因 * * Globle Incidence of Lun