洛阳公共场所卫生许可证申请表.DOCVIP

PAGE 1 洛阳市公共场所卫生许可证申请表 申 请 单 位 申 请 日 期 洛阳市卫生健康委员会制 申请单位 经济性质 单 位 负 责 人 法人及法人代表 单 位 地 址 电话 职工人数 应体检人数 固定资产(万元) 使用面积 竣工验收认可书号 原卫生许可证号 申请许可项目: 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 页数 卫生设施： 一、房屋构成： 　 二、空调通风设备： 三、公共用具及消毒设施 主管部门意见： （公章） 年 月 日 收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督人员: 经办监督员意见： 卫生监督人员：