皮肤的评估与管理赵颖.pptVIP

支撑面 根据患者的需求选择适当的器械 - - 特别注意足跟处，完全缓解压力，必要时使用枕垫适当摆位。 脆弱皮肤管理：重在预防 特殊患者 例如手术患者、老年交患者、重症监护患者、儿科患者 - 他们都需要额外的护理。 脆弱皮肤管理：重在预防 脆弱皮肤管理：重在预防 Thank You! 评 估 （四）皮肤的弹性 （五）皮肤的感觉 （六）皮肤的完整性 （七）皮肤的清洁度 （五）皮肤的感觉 触、压、痛、温 （六）皮肤的完整性 完整 不完整——伤口 （七）皮肤的清洁度 三短六洁 三短:头发 胡须 指(趾)甲 六洁: 头发 口腔 皮肤 指(趾)甲 会阴 床单位清洁 全层皮肤伤口 伤口侵及至皮下组织 损伤到真皮中的毛细血管网，不能供应氧气和营养，愈合较慢 部分皮层伤口 累及表皮和一部分真皮层的伤口 未损伤真皮中的毛细血管网，仍然可以供应氧气和营养，所以愈合较快。 伤口类型（受伤深度） 慢性伤口 皮肤组织受伤愈合过程大于8周。 如溃疡性伤口，慢性放射性Ⅱ度Ⅲ度损伤，深度烧伤或烫伤，外伤所引起的肉芽创面等 急性伤口 突然形成且愈合较快的伤口。如：择期手术切口，Ⅱ度烧伤伤口，浅层皮肤伤，皮肤急性放射性Ⅰ度损伤，Ⅱ度压疮等创面 伤口类型（受伤时间） 补偿性再生 皮肤受到损伤后修复愈合 其再生过程和修复时间，因受伤的面积和深度而有不同。慢性伤口愈合过程一般大于8周。 生理性再生 表皮角质层细胞不断脱落，由基底细胞增殖补充。这个过程正常情况下约需28天，这一时间称为更替时间 。 皮肤的再生 表皮创伤的愈合 创口周边的基底层表皮细胞向创口方向运动，并活跃地分裂和并向上推移，填补缺损。 接触抑制 — 接触对面来的基底层细胞后，即停止运动和分裂。 肉芽组织 结缔组织内的成纤维细胞增殖，毛细血管增多，形成肉芽组织。 接着产生胶原纤维和基质，形成新的结缔组织以修补伤口。 伤口的愈合 伤口愈合分期 炎症期 增生期 成熟期（重塑期） 脆弱皮肤的定义 生物学稳态失衡 易受机械应力伤害 免疫功能 缺损 正常皮肤功能的 一个或多个方面失常 脆弱皮肤 衰老过程 UV损伤 疾病 药物影响 炎症 浸渍 刺激性 寄居和传染 机械性损伤 与脆弱皮肤相关的风险因素 风险因素: 年龄增长——皮肤老化 随着年龄的增长，表皮-真皮交界处的突起会变平，基底膜变薄可以使内聚力最多降低50%，由于强度降低，增加了损伤的风险。 真皮也会随着年龄而变薄 - 前臂和腿部等部位变薄的程度可达20%。弹性差，抗压能力差。 皮下组织减少，汗腺减少，皮肤干燥，对外界损伤抵抗力降低。 郎格罕细胞生成减少，免疫力降低。 血管减少，毛细血管血流减缓，致使老年人皮肤损伤和愈合延缓的风险增大。 女，14岁 女，77岁 风险因素: 浸渍 增加疼痛和不适 微生物渗透性增加 发生压力性溃疡-潮湿皮肤更易受剪切、摩擦和压力的损伤 风险因素: 浸渍 周围伤口裂开-扩大伤口区域 伤口愈合延迟 增加疼痛和不适 敷料更换频率增加-导致护理 成本和护士时间增加 微生物渗透性增加 风险因素: 机械性损伤 机械性损伤：?是在伤口护理过程中揭除黏合剂或敷料引起皮肤创伤. 后果： 损伤皮肤屏障功能-经表皮水损失增加 疼痛增加-降低生活质量 引起炎症性皮肤反应 水肿 脆弱皮肤的评估 如果在发生压疮之前对患者进行了评估，则可以明确压疮的高危患者。 而目前也认识到，在某些情况下不可避免地会出现压疮。 最近出版的有关患者体位的文章强调了医疗机构或单位有责任以最佳的实践操作预防压疮的发生。 脆弱皮肤的评估 第一步：识别高危患者（哪些患者具有脆弱皮肤？） 第二步：评估风险因素（哪些因素会导致脆弱皮肤发生损伤？） 第三步：局部皮肤的评估（现在的皮肤状况如何？） 脆弱皮肤的评估 常用的风险评估工具有以下几种： Norton Waterlow Braden （ 2006年的研究证明：在不同的情况下，Braden量表具有最佳的可靠性和有效性） Norton量表 Waterlow量表 Braden量表 脆弱皮肤的评估：识别高危患者 便失禁状态 活动状态 营养状态 精神状态 活跃状态 脆弱皮肤的评估：识别风险因素 生命体征和血流动态性状况 异常的血细胞计数 支持治疗，例如抑制细胞生长、类固醇或血管升压类药物 年龄 诱发疾病（特别是糖尿病） 身体状态或一般健康条件 脆弱皮肤的评估：识别风险因素 压力 剪切力 摩擦力 皮肤微环境– 热度和湿度 脆弱皮肤的评估：局部皮肤情况 风险部位的皮肤类型 皮肤条件或皮肤伤口 皮肤颜色、温、湿度 压疮对比潮湿病灶 压疮对比潮湿病灶 压疮 潮湿病灶 风险评估 不仅要有