肝性脑病的临床和医疗护理讲义.ppt

肝性脑病的临床和医疗护理;肝性脑病也叫肝昏迷（hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 若脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门-腔静脉侧枝循环形成所致，则称为门体分流性脑病。; 分期;【病因】 各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化 门体分流术 重症病毒性肝炎、中毒型肝炎、和药物型肝炎的急性或暴发性肝衰竭阶段 少数可由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等引起 ;【诱因??? 上消化道出血??? 大量排钾利尿、放腹水??? 高蛋白饮食??? 感染?（机体感染一方面加重肝脏吞噬、免疫和解毒功能的负荷，另一方面使组织分解代谢提高而增加产氨和机体耗氧量） 药物?：催眠镇静药、麻醉药（直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧；脑细胞缺氧又可降低脑对氨毒的耐受性） 便秘 其他：腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可增加肝、脑、肾代谢负担或抑制大脑功能，从而促使肝性脑病的发生。 ;发病机制 肝脏可将经门静脉转运来的肠源性毒性物质进行代谢并解毒. 因肝细胞功能衰竭和门-腔静脉分流手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，进入体循环，透过血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。 ;常见学说;当前对肝性脑病发病机制的观点;临床表现;扑翼样震颤;前驱期（一期）： 病人表情欣快，行为异常（如随地大小便），有时淡漠少言，吐字不清，可出现肝臭和扑翼样震颤，但脑电图多无异常。本期临床表现轻微，时隐时现，可持续数日到数周，易被忽视。 昏迷前期（二期）： 前一期的症状加重。意识模糊，定向力差，不能完成简单的计算，昼睡夜醒。明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征（+）。扑翼样震颤明显，脑电图异常，可持续数小时到数周。 ;踝阵挛：嘱病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见于锥体束损害。 BABINSKI征：患者仰卧,下肢伸直,医生持踝部,用叩诊锤一端由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧,正常表现为足跖向跖面屈曲(即BABINSKI征阴性)；阳性反应为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开． ;昏睡期（三期）： 以昏睡和精神错乱为主。病人昏睡，但可叫醒，常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍存在，肝臭加重，肌张力增强，脑电图异常。 昏迷期（四期）： 神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤消失，脑电图明显异常。浅昏迷时，对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。常伴有少尿及氮质血症，容易并发支气管肺炎和败血症。　  ;治 疗;一 般 治 疗;药 物 治 疗;药 物 治 疗;药 物 治 疗;其 他 治 疗;对 症 治 疗;护 理;严密观察病情变化 监测并记录生命体征及瞳孔变化。 加强临床护理 保护病人（床档、约束带），防止发生意外；提供情感支持 去除和避免诱发因素 ①避免应用催眠镇静药、麻醉药 ②避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻 ③防止感染 ④禁止大量输液（过多液体可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重HE） ⑤保持大便通畅，防止便秘 忌用肥皂水灌肠 ⑥积极预防和控制上消化道出血 ⑦禁食或限食者，避免发生低血糖（低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加）;4. 合理饮食： ①限制蛋白质，供给足够的热量和维生素（以碳水化合物为主），首选植物蛋白 ②糖类可促使氨转变为谷氨酰胺，有利于降低血氨？ ③脂肪可延缓胃的排空，应尽量少用 ④不宜用VB6,因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。 5. 用药护理： ①尿少时少用钾、明显腹水和水肿时慎用钠剂 ②应用精氨酸时，滴速不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。因精氨酸呈酸性，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用。 ;6. 昏迷病人的护理： ①病人仰卧位，头偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道 ②保持呼吸道通畅，深昏迷病人应作气管切开以排痰，保证氧气供给 ③做好口腔、眼部、皮肤护理（眼睑闭合不全角膜外露的病人用生理盐水纱布覆盖眼部；定时翻身，防止褥疮） ④留置导尿者详细记录尿量、颜色、气味 ⑤给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩;Thank you for your attention!