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PAGE 7 PAGE 附件1 乙类大型医用设备配置许可 申 请 表 设 备 名 称 1.5TMRI诊断仪 申 请 单 位 临县同济中医院（盖章） 所在县（区、市） 吕梁市临县 填 表 人 刘建海 联系方式： 0358-4476666 填 报 日 期 2019 年 6 月 15 日 山西省卫生健康委员会 制 填 表 说 明 1.申请单位应当如实填报本表。 2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。 4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。 5.“经营性质”分为非营利性、营利性。 6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。 7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。 8.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“ 上一年肿瘤病人收治数”、“ 上一年手术量”、“上一年放射治疗患